分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治

1、推薦級(jí)別建議涵義A強(qiáng)力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對(duì)基于專家意見E反對(duì)循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對(duì)推薦或反對(duì)的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評(píng)判推薦級(jí)別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。A術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。CDTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。ADTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用1

2、31I清甲治療。B對(duì)無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。主要內(nèi)容主要內(nèi)容2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989 年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.2. 2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告3. 2010年度上海市惡性腫瘤報(bào)告4

3、. 2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9% 分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。23.5%17.8%7.5%051015202530總復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)百分比（%）6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Me

4、tab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）主要內(nèi)容1415男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治療史或接觸史16臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)癥狀 伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查 結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定 頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大輔助檢查項(xiàng)目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常TSH水平升高，DTC風(fēng)險(xiǎn)增加頸部超聲協(xié)助診斷DTC，進(jìn)行DTC術(shù)前分期FNAB協(xié)助診斷DTC，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案核素顯像可判斷病灶（結(jié)

5、節(jié)）的攝碘功能，協(xié)助診斷DTC 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。 術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。 直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難體征有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)影像學(xué)檢查超聲微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)核素顯像實(shí)性冷結(jié)節(jié)病理檢查FNAB分化型甲狀腺癌冰凍切片分化型甲狀腺癌8.衛(wèi)生部.甲狀腺癌臨床路徑（2011）主要內(nèi)容 術(shù)后治療方案 術(shù)后隨訪

6、影響局部復(fù)發(fā) 影響DTC總體復(fù)發(fā)率 影響DTC患者生存率9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-8810. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-38122影響DTC預(yù)后影響DTC治療1357復(fù)發(fā)死亡全甲狀腺切除術(shù)非全切2.0（1.14.8） P=0.0364.9（1.813） P=0.002危險(xiǎn)比 對(duì)對(duì)1987年年2006年年登記登記的的614614名名DTCDTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對(duì)患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對(duì)DT

7、CDTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（全切組（n=504n=504）和非全切組（）和非全切組（n=104n=104）。）。 結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.9倍。11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35（6）: 396-9.9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88隨訪年數(shù)無局部復(fù)發(fā)率（%）回顧性研究，納入1958年至1985年間382名DTC患者，中位隨訪時(shí)間10.8年。分析初始治療對(duì)臨床結(jié)局

8、的影響。P=0.0224 1cm 10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）隨訪年數(shù)P0.0525隨訪年數(shù)累積生存率（%）P0.05 對(duì)NCDB登記的19851998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。 全甲狀腺切除組43,227例，甲狀腺腺葉切除組8,946例。 1cm 甲狀腺葉切除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高風(fēng)險(xiǎn)更高全甲狀腺切術(shù)全甲狀腺切術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高風(fēng)險(xiǎn)更高1.01.52.00.51.01 (0.77-1.32)HR(95% CI)0.24死亡死亡 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) P1985年1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52

9、173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時(shí)間：70個(gè)月1.02 (0.74-1.41)0.8310. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38127病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患者性別和年齡、家族史和既往史、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，合理制定手術(shù)方案轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù) 全甲狀腺切除術(shù)指切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存 近全甲狀腺切除

10、術(shù)指切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留1g的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù) 切除患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部28DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)證童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史原發(fā)灶最大直徑4cm多癌灶不良病理亞型已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腺外侵犯局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低無童年期頭頸部放射線接觸史無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)相對(duì)適應(yīng)證腫瘤最大直徑介于14cm,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC

11、，且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)微小浸潤性FTC甲狀腺葉切除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率更高復(fù)發(fā)率更高全甲狀腺切術(shù)全甲狀腺切術(shù)復(fù)發(fā)率更高復(fù)發(fā)率更高1.01.52.00.51.01 (0.77-1.32)1.15 (1.02-1.30)1.24 (1.01-1.54)1.26 (1.03-1.42)HR(95% CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲狀腺切除術(shù)顯著降低 PTC（ 1cm ）患者復(fù)發(fā)率1985年1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(8

12、3%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時(shí)間：70個(gè)月10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-38131甲狀腺葉切除術(shù)生存率更高全甲狀腺切術(shù)生存率更高1.02.00.0 3.01.02 (0.74-1.41)1.31 (1.07-1.60)1.49 (1.02-2.17)1.31 (1.01-1.69)HR(95% CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P全甲狀腺切除術(shù)顯著提高 PTC（ 1cm ）患者生存率10. Bilimoria KY，et

13、al Ann Surg，2007，246：375-381321985年1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時(shí)間：70個(gè)月手術(shù)方式對(duì)乳頭狀微小癌（1cm ）復(fù)發(fā)率無顯著影響5.7%5.7%9.8%4.5%4.7%5.5%02468101210年15年20年甲狀腺腺葉切除術(shù)全/近全甲狀腺切除術(shù)P=0.54 對(duì)1954年2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶1cm）患者回顧性研究，平均隨訪17.2年。 全/近全甲狀腺組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125） 結(jié)果顯示，

14、手術(shù)切除范圍對(duì)乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無顯著影響（p=0.54）12. Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8Meta分析顯示，手術(shù)方式對(duì)DTC患者10年生存率無顯著影響1.02.00.03.02.64 (0.67-10.46)2.17 (0.39-12.16)OR(95% CI)0.170.38低危組高危組 P 收集13個(gè)對(duì)照臨床研究，采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。共7321例研究對(duì)象，全切組5568名，部分切除組1753名。 低危組：年輕（男40歲，女 45歲）：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年老（男40歲，女50歲）：腺內(nèi)乳頭狀癌；包膜微小浸

15、潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑5cm。 高危組：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無論年齡多大）；年老（男40歲，女50歲）：甲狀腺外浸潤型乳頭狀癌；包膜廣泛浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑5cm。13. 李鐸偉等.中國普通外科雜志，2012，21（5）：526-5313514. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.低?；颊哌x擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無顯著升高所有未行131I治療的DTC患者（n=289）甲狀腺腺葉切除組（n=72）全甲狀腺切除組（n=217）甲狀腺殘留（n=4，5.5%）復(fù)發(fā)（n=3，4.1

16、%）復(fù)發(fā)（n=5，2.3%）無復(fù)發(fā)（n=212，97.7%） 納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均為中低危、TNM分期為期。 隨訪時(shí)間5年。低危DTC患者，腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率與全切術(shù)后無顯著差異6.7%0%30.9%5.2%05101520253035DTC復(fù)發(fā)率DTC死亡率全甲狀腺切除組甲狀腺腺葉切除組百分比（%）P=0.10 來自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者數(shù)據(jù) 全切占69.2%，腺葉切除組30.8%。15. Kebebew E, et al. World J. Surg，2000, 24:12951302. DTC術(shù)中在有效

17、保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對(duì)cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對(duì)部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息 按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)u手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。u DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或

18、甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。u 高中危DTC患者應(yīng)優(yōu)先選用全甲狀腺切除術(shù) 降低復(fù)發(fā)率 提高DTC患者生存率 有利于DTC隨訪影響DTC預(yù)后131I清甲治療 采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療 采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶 利于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展 有助于DTC再分期 為清灶治療的基礎(chǔ) 治療潛在DTC病灶清甲治療清灶治療 清除病灶 部分緩解病情 DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。 對(duì)無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。清甲治療 除所有癌灶1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療清灶治療 無法手術(shù)切除、但

19、具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）131I治療是DTC全切后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 對(duì)1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)Cox回歸模型分析顯示，131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素P0.0100.51.00.13.00.4（0.2-0.8）131I治療后治療后風(fēng)險(xiǎn)更低未行131I治療治療風(fēng)險(xiǎn)更高死亡風(fēng)險(xiǎn)比0.4（0.2-0.6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比0.5（0.4-0.6）0.00010.00016. Mazzaferri EL, et al. The Journal of Clinical Endocrinolog

20、y & Metabolism, 2001, 86（4）: 1447-63.19872001年美國和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。單因素分析顯示，TNM 期患者131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對(duì)期患者的影響有限。131I治療治療生存率更高生存率更高131I治療治療生存率更低生存率更低1.01.52.00.50.0061.71 (1.07-2.74)1.43 (1.17-1.72)OS RR(95% CI)0.0130.0260.0006期期 /期 P016.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229

21、-1242.131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率17. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82（11）: 3553-62.隨訪年數(shù)無病生存例數(shù)P0.0001 對(duì)對(duì)1970-1995年年登記登記的的700700名名DTCDTC患者回顧分析，影響患者回顧分析，影響DTCDTC復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因素。復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因素。131I治療顯著提高中高危DTC患者的無病生存率給藥途徑 一次空腹口服給藥劑量 清甲治療非高危：30100mCi中高危：100200mCi 清灶治療經(jīng)驗(yàn)劑量：100200mCi隔離時(shí)間 住院隔離35天 131I清甲治療后

22、210天之間進(jìn)行Rx-WBS。 DTC患者131I清甲治療后2472小時(shí)內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。u 術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危DTC患者預(yù)后。u131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素。u131I治療能夠提高中高危DTC患者的生存率。 降低DTC復(fù)發(fā)率 改善DTC患者生存率 提高患者生存質(zhì)量影響DTC預(yù)后TSH抑制治療 抑制TSH水平正常低限或低限以下檢測(cè)不到 抑制DTC細(xì)胞生長避免復(fù)發(fā)降低死亡率L-T4治療使DTC（1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2

23、001;86(4):1447-1463. 數(shù)據(jù)來自Mazzaferri EL等的綜述，對(duì)等的綜述，對(duì)1501名名DTC患者初始治療后，平均隨訪患者初始治療后，平均隨訪16.7年。年。 對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率。獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率。16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率隨訪時(shí)間（年）生存率P0.0001 1987年2001年美國和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究 TSH抑制治療隊(duì)列（n=1548）和其他隊(duì)列（n=1388）TSH抑制治療使復(fù)發(fā)

24、和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri, 1994Pujol, 1996Cooper, 1998Crile, 1971Young, 1980Wanebo, 1981Cady, 1983Rossi, 1988Sanders, 1995Esik, 1997所有研究結(jié)合: RR=0.73；P0.05風(fēng)險(xiǎn)比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01臨床轉(zhuǎn)歸疾病復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34

25、: 554-564.Meta分析納入10項(xiàng)研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治療。DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。p 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低，TSH控制目標(biāo)始終0.1mU/L雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危0.1mU/L0.10.5mU/Lp TSH抑制治療需持續(xù) 5 10年p 5 10年后無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危0.10.5mU/L1.02.0mU/L低危0.

26、1mU/L0.52.0mU/L控制目標(biāo)：II期患者隨訪時(shí)間(年)生存率16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.19872001年美國和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率P0.0001控制目標(biāo)：隨訪時(shí)間(年)生存率19872001年美國和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.P0.0001控制目標(biāo)：

27、 單中心、公開、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：將DTC患者分為A組TSH0.01U/ml（n=218）和B組TSH0.45.0U/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。 結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH0.01U/ml時(shí)，無病生存率并未顯著升高。19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.首次術(shù)后時(shí)間（年）無病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.451.84）20.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323

28、.時(shí)間（月）時(shí)間（月）無復(fù)發(fā)生存率無復(fù)發(fā)生存率（累計(jì)（累計(jì)%）P=0.011970年年1993年期間對(duì)年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的抑制治療的DTC患者進(jìn)行患者進(jìn)行隨隨訪訪，平均平均隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間95個(gè)個(gè)月月。TSH抑制藥物：抑制藥物：L-T4；平均劑量；平均劑量2.6g/kg/天天21.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.P=0.03隨訪天數(shù)無疾病進(jìn)展率（%） 1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時(shí)間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析

29、。6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。雙風(fēng)險(xiǎn)分層TSH抑制目標(biāo)L-T4目標(biāo)劑量*甲狀腺已完全清除者 L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。患者起始劑量年輕患者g/kg/d*50歲以上患者無冠心病及其傾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。

30、起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個(gè)月1次/3-6個(gè)月1次/6-12個(gè)月u DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。u DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。u DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，TSH應(yīng)長期控制在0.1mU/L水平。u 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)510年。治療方案適用人群手術(shù)治療 可能通過手術(shù)治愈者131I治療 病灶可以攝碘者外放射治療 位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療TSH抑制治療下觀察 腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域受累者化學(xué)治療/靶向藥物治療 疾病迅速進(jìn)展的難治性DTCu 手術(shù)、術(shù)后131I治療、TSH抑制治療是理想的DTC治療方案。u 手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。u 術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，可提高中高?；颊叩臒o病生存率。u