膀胱癌治療指南

1、膀胱癌治療指南疾病簡介：膀胱癌(Bladder cancer)是指膀胱內(nèi)細(xì)胞的惡性過度生長。最常見的過度生長位于膀胱腔內(nèi)，也就是膀胱的粘膜上皮。人體內(nèi)，空腔臟器的表面通常由上皮細(xì)胞構(gòu)成。例如你的臉頰內(nèi)側(cè)，胃，腸子，膽囊，也包括膀胱均是由一層上皮細(xì)胞組成的。每個臟器都有它自己的一類上皮細(xì)胞。膀胱的粘膜上皮細(xì)胞稱作尿路上皮細(xì)胞，由它生成的癌就稱作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常見的一類膀胱癌。其他不太常見的膀胱癌有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。疾病分類廣泛地講，膀胱癌主要包括兩種類型：原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性膀胱癌起源于膀胱本身，轉(zhuǎn)移癌來源于其它器官，只是癌細(xì)胞擴散到了膀胱，一般通過血流、淋

2、巴系統(tǒng)或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。原發(fā)性膀胱癌(Primary cancer of the bladder)要比轉(zhuǎn)移性膀胱癌常見得多。其中最常見的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多種形態(tài)：1)乳頭狀的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一個細(xì)蒂與膀胱壁相連;2) 扁平狀的，外形看上去呈片狀或條狀，天鵝絨樣，表面發(fā)紅，沒有蒂與膀胱壁相連;3)實體狀的，外形看上去像疣樣贅生物，塊狀，基地廣，有一個寬蒂與膀胱壁相連。大約70%的尿路上皮癌是乳頭狀的，它比廣基和無蒂的腫瘤有更好的預(yù)后。比較少見的膀胱癌有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和臍尿管癌等。鱗狀細(xì)胞癌大約占膀胱癌的3%-7%

3、;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一種叫做血吸蟲病的寄生蟲感染在埃及很普遍，感染這種寄生蟲后，會在膀胱內(nèi)形成一種慢性刺激，數(shù)年之后，患者就容易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。其它能夠造成膀胱內(nèi)慢性刺激的情況如長期留置導(dǎo)尿管，也能使病人易于發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞癌不像尿路上皮癌那樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多，但是容易直接擴散，穿透膀胱到達(dá)鄰近器官。鱗狀細(xì)胞癌局部侵犯比較嚴(yán)重，而且對放化療不敏感，因此比尿路上皮癌預(yù)后差。膀胱腺癌非常少見，大約占所有膀胱癌的2%。這種腫瘤也與慢性刺激有關(guān)，具有高度的侵襲性，預(yù)后更差。臍尿管癌是膀胱腺癌的一種特殊類型，由于來源與膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外層，并向膀胱內(nèi)層侵犯。它可以轉(zhuǎn)移到

4、淋巴結(jié)、肝臟、肺和骨骼等臟器。發(fā)病原因膀胱癌的發(fā)病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認(rèn)的觀點是病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險因素相關(guān)。吸煙和職業(yè)接觸芳香胺是目前明確的膀胱癌危險因素。吸煙者患膀胱癌的危險性是不吸煙者的24倍, 發(fā)病危險與吸煙數(shù)量、持續(xù)時間和吸入程度有關(guān)。西方國家約一半的膀胱癌與吸煙有關(guān)。煙草中能導(dǎo)致膀胱癌的特異性致癌物尚未被確定，研究顯示煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對氨基聯(lián)苯增加了吸煙者尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物。某些職業(yè)

5、，如從事芳香胺，染料，橡膠，鋁，皮革生產(chǎn)的工人，油漆工和經(jīng)常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險性，主要原因之一是接觸了2-萘胺和聯(lián)苯胺等芳香胺物質(zhì)。除了上述兩大因素外，其他與膀胱癌發(fā)病有關(guān)的危險因素包括：飲水中的致癌物，飲用經(jīng)氯消毒并且含有氯化副產(chǎn)物的自來水，可使膀胱癌危險性增加;我國臺灣和南美阿根廷的飲用水中的砷污染也與膀胱癌危險性增加有關(guān)?？Х?，飲咖啡者的膀胱癌危險性高于不飲者，但兩者無劑量和時間趨勢，流行病學(xué)研究的結(jié)果已排除咖啡與膀胱癌之間的強相關(guān)性，但不排除兩者之間相關(guān)。尿道疾病，尿道上皮長期受到慢性刺激或人體代謝產(chǎn)物使尿中致癌物水平增高，可使尿路上皮增殖后癌變，例如膀胱鱗癌與埃及血吸

6、蟲感染或膀胱結(jié)石有關(guān)。藥物，大量服用含非那西汀的止痛藥可使膀胱癌危險性增加，目前該藥已停售。用環(huán)磷酰胺治療的淋巴瘤患者膀胱癌發(fā)病的危險性可增高幾倍，且腫瘤常為浸潤性。人工甜味劑，70年代末的研究報道甜味劑可使男性膀胱癌危險性增加60%，但此后的研究未能證實該相關(guān)性，故目前國際癌癥研究機構(gòu)已不再將甜味劑列入人類膀胱癌的致癌物質(zhì)。家族史，膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。此外，有研究顯示大量攝入液體、蔬菜和水果，可使膀胱癌的發(fā)病危險降低。我國人群膀胱癌發(fā)病的主要危險因素為吸煙、職業(yè)接觸芳香胺、膀胱癌家族史、飲用酒精與咖啡以及性別。病理類型

7、根據(jù)組織發(fā)生學(xué)，膀胱腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤(Epithelial tumors)占膀胱腫瘤的95%以上，以尿路上皮癌為主，占90%，其次為鱗癌和腺癌，分別占3%7%和2%。其他少見的類型還有小細(xì)胞癌、類癌、惡性黑色素瘤等。近20%30%的尿路上皮癌有區(qū)域性鱗狀或腺樣化生，是預(yù)后不良的指標(biāo)。按照腫瘤生長方式分三類，一類是腫瘤和間質(zhì)共同組成向膀胱腔內(nèi)生長成為乳頭狀瘤(Papilloma)或乳頭狀癌，占70%;另一類是腫瘤在上皮內(nèi)浸潤性生長，形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤性癌，占25%;非乳頭和非浸潤性者(原位癌)占5%。腫瘤侵犯膀胱壁以三種方式進(jìn)行：腫瘤浸潤呈一致密團(tuán)塊的包裹性

8、浸潤，占70%;孤立的凸出式浸潤，占27%;沿肌肉內(nèi)平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸潤擴散，占3%。由于腫瘤實際侵犯膀胱壁的范圍遠(yuǎn)比臨床所見廣泛，故腫瘤不能被充分切除而易復(fù)發(fā)，這是臨床上膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)的重要原因之一。膀胱腫瘤可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸尿管口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱側(cè)壁、后壁、頂部、前壁。非上皮來源的惡性腫瘤主要來自間葉組織，占全部膀胱腫瘤的2%以下，如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血道、淋巴道、直接擴散、種植轉(zhuǎn)移等。淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最多轉(zhuǎn)移至閉孔淋巴結(jié)，其次為髂外淋巴結(jié)，骶前、髂內(nèi)、髂總和膀胱周圍淋巴

9、結(jié)。晚期患者常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵及盆壁和腹壁。種植轉(zhuǎn)移常發(fā)生在術(shù)中，是術(shù)后發(fā)生切口和尿道殘端復(fù)發(fā)的原因之一。疾病癥狀(1) 血尿：無痛性肉眼血尿是最常見的癥狀，有80%以上的病人可以出現(xiàn)，其中17%者血尿嚴(yán)重，但也有15%者可能開始僅有鏡下血尿。血尿多為全程，間歇性發(fā)作，也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，部分病人可排出血塊或腐肉樣組織。血尿持續(xù)的時間，出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、范圍、形態(tài)有一定關(guān)系，但不一定成正比。原位癌常表現(xiàn)為鏡下血尿，膀胱臍尿管癌血尿可以不明顯。非尿路上皮來源的膀胱

10、腫瘤如果病變沒有穿透膀胱粘膜，可以沒有血尿。(2) 膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，約占10%，與廣泛分布的原位癌和浸潤性膀胱癌有關(guān)，尤其病變位于膀胱三角區(qū)時。故長期不能痊愈的“膀胱炎”應(yīng)警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。(3) 尿流梗阻癥狀：腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴留。腫瘤浸潤輸尿管口可引起上尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、腎積水和腎功能損害。(4) 晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織、器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時導(dǎo)致膀胱區(qū)疼痛、尿道陰道瘺、下肢水腫等相應(yīng)癥狀，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官功能受損、骨痛及惡液質(zhì)等表現(xiàn)。(5) 腫瘤較大時，采用陰道或直腸雙合觸診可捫及包塊，但

11、該方法不夠精確，加上雙合觸診未必能檢查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是難以檢查清楚，近年隨著影像學(xué)的進(jìn)步，此項檢查已少用。診斷鑒別大部分患者都是因為肉眼或鏡下血尿懷疑膀胱癌而做檢查的;其他一些可能有排尿刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;還有一些是由于尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，或者因為腰背疼痛做CT檢查時發(fā)現(xiàn)膀胱里面有腫塊。疾病檢查就診時有的醫(yī)生會做直腸指檢(對于女性患者還需做盆腔檢查)，以判斷膀胱腫瘤是否可以觸及，是否侵犯出膀胱。其他常見的檢查包括：(1)尿脫落細(xì)胞學(xué)或其他尿液篩查;(2)腹部平片和靜脈尿路造影檢查;(3)膀胱鏡，直視下檢查膀胱內(nèi)部情況，同時醫(yī)生也可能會做活檢，也就是抓取幾塊懷疑是腫瘤的

12、組織?；顧z標(biāo)本將送到病理科醫(yī)生那里，他們在顯微鏡下確切地診斷腫瘤的類型和浸潤的深度，進(jìn)一步的檢查和治療將根據(jù)活檢結(jié)果而定。無論活檢結(jié)果如何，每個病人都必須接受上尿路的X線檢查，即腹部平片和靜脈尿路造影檢查，以確認(rèn)腎臟和輸尿管沒有腫瘤，因為這兩部分在膀胱鏡下是看不到的。你也可能需要再檢查一下心臟，如心電圖或超聲心動圖，特別是當(dāng)醫(yī)生決定在麻醉下進(jìn)行活檢或在手術(shù)室做腫瘤切除時。如果這些檢查有異常，你需要由心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步評估。另外，有一些病人特別是50歲以上的或吸煙的，在接受麻醉前需要行胸部X片檢查。最后，懷疑較晚期膀胱癌的患者，需要做腹部和盆腔CT，以評估腫瘤是否侵出膀胱，同時判斷有無淋巴結(jié)腫大。

13、鑒別診斷膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，因此要與以血尿為表現(xiàn)的疾病作鑒別。(1) 上尿路腫瘤(Upper tract tumor)：腎盂、輸尿管尿路上皮腫瘤出現(xiàn)的血尿和膀胱腫瘤相似，都表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿。膀胱腫瘤血尿可同時伴有膀胱刺激癥狀，有時影響排尿，可以尿出血塊或“腐肉”。但腎臟或輸尿管腫瘤一般沒有膀胱刺激癥狀，排尿通暢，尿出的血塊呈條狀，不含“腐肉”。通過影像學(xué)檢查以及膀胱鏡檢查可以區(qū)分血尿的來源。需要注意的是部分膀胱腫瘤可合并有上尿路腫瘤。(2) 非特異性膀胱炎(Nonspecific cystitis)：多為女性，血尿突然發(fā)生，常伴隨膀胱刺激癥狀。尿常規(guī)檢查可見白細(xì)胞、膿細(xì)胞，中段尿

14、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長可確診。(3) 尿石癥(Urinary stone disease)：一般血尿較輕，以鏡下血尿多見，勞動后可有加重，常伴有尿路結(jié)石的疼痛癥狀，根據(jù)結(jié)石部位不同癥狀表現(xiàn)有區(qū)別，膀胱結(jié)石可有膀胱刺激癥狀，上尿路結(jié)石可有惡心、嘔吐，B超檢查，腹部平片和靜脈腎盂造影檢查可以確診結(jié)石。(4) 良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia)：也可以出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，往往由于腺體表面靜脈怒張破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻癥狀，有時合并感染和結(jié)石，血尿癥狀和膀胱腫瘤類似，且兩者也可同時存在。但良性前列腺增生的血尿常為一過性，間歇期長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。尿細(xì)胞學(xué)檢查，尿

15、腫瘤標(biāo)記物，以及膀胱鏡檢查可以幫助鑒別。(5) 腺性膀胱炎(Gland sex cystitis)：臨床表現(xiàn)和膀胱腫瘤很相似，血尿一般不嚴(yán)重，通過膀胱鏡檢查和活檢可以鑒別。(6) 尿路結(jié)核(Urinary tract tuberculosis)：常有一般結(jié)核感染的全身表現(xiàn)，出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦，血尿終末加重，常合并膀胱刺激癥狀，以尿頻為主。尿中出現(xiàn)結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)可為陽性。膀胱鏡檢查和活檢可以明確診斷。(7) 前列腺癌(Prostate cancer)：前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出現(xiàn)血尿，但常伴有排尿困難癥狀。血清前列腺特異抗原(PSA)測定、直腸腔內(nèi)B超加前列腺活組織檢查等有助于診斷前

16、列腺癌，有時需要行膀胱鏡檢查。(8) 放射性膀胱炎(Radioactive cystitis)：盆腔臟器腫瘤放射治療后可發(fā)生放射性膀胱炎，急性期出現(xiàn)在放療后數(shù)天，主要表現(xiàn)為血尿和膀胱刺激癥狀，膀胱鏡檢可見到膀胱粘膜毛細(xì)血管放射狀擴張，局部有潰瘍和肉芽腫，慢性期一般在放療后數(shù)年出現(xiàn)，可致膀胱攣縮、膀胱直腸瘺等，一般需行膀胱鏡檢查和活組織病理檢查確診。(9) 子宮頸癌(Cervical cancer)：女性晚期宮頸癌侵犯膀胱時可出現(xiàn)血尿，但一般先有陰道流血，膀胱鏡檢查可見浸潤性癌病灶，活組織檢查和婦科檢查可以鑒別。想了解更多關(guān)于膀胱癌的醫(yī)學(xué)常識請點擊鏈接：膀胱癌手術(shù)與藥物治療流程治療方式治療細(xì)則一

17、般適應(yīng)癥手術(shù)治療1經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）：它的插入途徑與膀胱鏡一樣，通過尿道外口進(jìn)入，鏡子上有一個電切環(huán)，能夠前后伸縮，當(dāng)電流通過時，電切環(huán)就能切割組織，同時也能燒灼組織進(jìn)行止血。拔出電切環(huán)后，組織的切除碎片可以從膀胱里面沖洗出來。表淺性（非肌層浸潤性）膀胱癌。手術(shù)治療2根治性膀胱切除術(shù)：1)切除病變的膀胱 (2)清掃淋巴結(jié) (3)建立新的儲尿囊。男性患者行膀胱癌根治術(shù)時通常需要將前列腺、精囊腺以及部分輸精管一并切除；女性患者則需將子宮、宮頸及部分陰道切除，可以有選擇性地保留卵巢。當(dāng)腫瘤侵犯尿道時則需

18、將整個尿道切除。肌層浸潤性膀胱。藥物治療1膀胱腔內(nèi)化療和免疫治療：目前膀胱腔內(nèi)灌注的藥物主要有兩類：免疫調(diào)節(jié)劑和化療藥物。免疫調(diào)節(jié)劑主要是卡介苗（BCG），另外還有白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、LAK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等?；熕幬镏饕薪z裂霉素、吡柔比星，表阿霉素，米托蒽醌等。療程常規(guī)設(shè)置為術(shù)后1周開始膀胱灌注，每周1次，共812次，BCG則因為副作用較大需在術(shù)后至少兩周開始灌注。3月后膀胱鏡復(fù)查正常則改為每兩周1次，共6次，膀胱鏡復(fù)查正常再改為每月一次，灌滿1-2年。非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT治療后。藥物治療2全身化療：運用以下四種化學(xué)藥物的聯(lián)合化療方案，這個方案可以簡寫為MVAC，四個字母分別代表，甲氨碟呤（Methotrexate），長春堿（Vinblasti