急危重患者的識(shí)別與搶救技巧

1、1蘇雪娥 教授 2l 提高對(duì)急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急救治水平是時(shí)代的要求、醫(yī)患的需要。3l急危重癥：l應(yīng)急救治：l臨床特點(diǎn):五大特點(diǎn)4l技術(shù)：維護(hù)支持生命器官功能l目的：挽救生命預(yù)防加重與并發(fā)癥51應(yīng)診技巧： 運(yùn)用經(jīng)典診斷疾病程序 “急”當(dāng)先! 看、問、摸、測(cè)、想,同步到位62病情判斷、思維程序 即時(shí)有生命危險(xiǎn)或?yàn)l死 致死性或非致死性 器質(zhì)性或功能性73診治與病情的關(guān)系：危重 救治 診斷重病中度輕度l請(qǐng)注意：l 送病人檢查要保證病人的安全l 對(duì)癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊84搜索“潛在危重病” 傾聽主訴 觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀 重點(diǎn)查體的部位9l一種自身或外物的運(yùn)動(dòng)性幻覺l平衡或空間位向感覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤l中

2、樞性或周圍性，多為良性l警惕小腦或腦干致命性病變10l眩暈昏迷呼吸停止、心跳停止l眩暈顱神經(jīng)征呼吸停止、心跳停止11伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點(diǎn)檢查：眼球呈垂直震顫腦干病變12伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)重點(diǎn)檢查：眼球呈水平震顫小腦病變13l急起病，兇險(xiǎn)l血腫壓迫腦干、第四腦室底部l眼球呈水平及垂直性震顫l早期診斷l(xiāng)及時(shí)手術(shù)預(yù)后好l多無(wú)后遺癥14、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥 多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患 、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1 1 應(yīng)急處理：應(yīng)急處理：精神支持：精神支持：合適體位：合適體位：暢通氣道有效

3、的氧療，迅速建立靜脈通道暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道 應(yīng)診程序：應(yīng)診程序：簡(jiǎn)要緊急病史采集：簡(jiǎn)要緊急病史采集： 重點(diǎn)有針對(duì)性體查：重點(diǎn)有針對(duì)性體查： 監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度：監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度：153 3 可逆性誘因探索與處理：可逆性誘因探索與處理：大氣道阻塞：多見于老人、小孩大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏氣管異物、過敏 阻塞嚴(yán)重程度判斷：阻塞嚴(yán)重程度判斷： 觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng) 尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽 應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽，應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽， 力爭(zhēng)自行把異物咳出。力爭(zhēng)自行把異物咳出。 若痰、

4、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位， 邊吸引邊背部叩擊。邊吸引邊背部叩擊。16病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺病人呼吸困難明顯，無(wú)力咳嗽，面色發(fā)紺 -提示嚴(yán)重阻塞提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞提示完全阻塞急救急救: : 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，就地用手法急救。海氏法海氏法 -即手拳或手掌沖擊法即手拳或手掌沖擊法 小孩：頭低腳高體位背部叩擊法小孩：頭低腳高體位背部叩擊法17表現(xiàn)：表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音哮鳴音

5、病因：病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管選細(xì)氣管導(dǎo)管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松療（常用地塞米松1020mg快速靜滴快速靜滴）18端坐位呼吸困難：端坐位呼吸困難： 張力性氣胸張力性氣胸 重癥哮喘重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）急性左心衰（肺水腫） 191）氣管觸診明顯偏移）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救急救： 注射器

6、持續(xù)抽氣注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法針頭扎指套減壓法20哮喘窒息哮喘窒息 1）表現(xiàn)）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、 發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲發(fā)紺、大汗淋漓、語(yǔ)不成聲 病史、發(fā)作時(shí)間、誘因病史、發(fā)作時(shí)間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音及干濕性羅音212）急救：）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧雙鼻導(dǎo)管輸氧 腎上腺素皮下或肌注腎上腺素皮下或肌注 氨茶堿氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無(wú)稀釋靜注（無(wú) 禁忌）禁忌） 地塞米松地塞米松10mg稀釋靜注稀釋靜注 舒喘靈舒喘靈5mg +5%G.S100

7、ml靜滴靜滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢120120次次/ /分，脈壓分，脈壓20mmHg20mmHg收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，或原有高血壓降低，或原有高血壓降低30mmHg30mmHg，舒張壓舒張壓40mmHg40mmHg，平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓(MAP) 65mmHg(MAP) 100100次次/ /分分 MAP65mmHgMAP65mmHgl脈壓脈壓20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=136l就地取材，迅速有效止血、有效止痛；就地取材，迅速有效止血、有效止痛；l關(guān)懷、安慰，提供精神支持；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；l體位：有利于保證重要器官供血體位或體位：有利于保證重要器

8、官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高抬高2020左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高的頭肩、下肢均抬高20203030。37l呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場(chǎng)采用鼻塞 或面罩輸氧）。或面罩輸氧）。l開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。l補(bǔ)充血容量：無(wú)論何種病因引起的休克，都補(bǔ)充血容量：無(wú)論何種病因引起的休克，都有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要有絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆措施是早期合

9、理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。38應(yīng)急救治措施應(yīng)急救治措施一般措施：一般措施：精神支持、體位，暢通精神支持、體位，暢通4545 條管道條管道 補(bǔ)容：補(bǔ)容：速度、質(zhì)及量速度、質(zhì)及量調(diào)節(jié)周圍阻力：調(diào)節(jié)周圍阻力：血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用外周血管阻力（外周血管阻力（TVRTVR）=(MAP-RAP)/CO80 =(MAP-RAP)/CO80 當(dāng)高心排量時(shí)，血壓不低當(dāng)高心排量時(shí)，血壓不低,TVR,TVR已下降已下降, ,外周血管阻力與心排量呈負(fù)相關(guān)外周血管阻力與心排量呈負(fù)相關(guān), ,與心肌耗與心肌耗氧正相關(guān)。氧正相關(guān)。39心功能正常時(shí)：心功能正常時(shí)：心

10、排量高，心排量高，TVRTVRTVRTVR以舒張壓降低為主，脈壓增大以舒張壓降低為主，脈壓增大若若MAP65mmHgMAP65mmHg時(shí)，心肌灌注降低時(shí)，心肌灌注降低心排量反而心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的的血管收縮藥，血管收縮藥，如如阿拉明阿拉明提高外周血管阻提高外周血管阻力，使力，使MAPMAP65mmHg65mmHg，保證心肌灌注，保證心肌灌注, ,才能才能提高心排量。提高心排量。40循環(huán)功能不全時(shí)：循環(huán)功能不全時(shí)：后負(fù)荷是決定心排量的后負(fù)荷是決定心排量的主要因素。由于機(jī)體代償及低氧血癥，主要因素。由于機(jī)體代償及低氧血癥， 如如PaO

11、PaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/ /分，才用少量西地蘭。分，才用少量西地蘭。 心率心率2020次分時(shí)，心肌收縮力降次分時(shí)，心肌收縮力降低低-采用多巴胺采用多巴胺 5 5ugugkg/minkg/min靜靜滴或多巴酚丁胺。滴或多巴酚丁胺。42保護(hù)心?。罕Ｗo(hù)心?。?牢記心泵是生命得以維持的重要器官牢記心泵是生命得以維持的重要器官 保證心肌供氧：保證心肌供氧：心肌對(duì)缺氧耐受差，盡心肌對(duì)缺氧耐受差，盡 快糾正低氧血癥快糾正低氧血癥 控制心率（）控制心率（），當(dāng)，當(dāng)2020次次分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委煟a(bǔ)足血容分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委?，補(bǔ)足

12、血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。不宜盲目使用控制心率藥物。43（1）過敏性休克：過敏原致血管擴(kuò)張，主因是TVR，緊急提高TVR，應(yīng)用血管收縮藥：腎上腺素。44l主因是循環(huán)血容量主因是循環(huán)血容量，失血速度快，失血，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)量多，機(jī)體代償時(shí)間短，病人很快出現(xiàn)意識(shí)改變，周圍脈搏血壓測(cè)不到。改變，周圍脈搏血壓測(cè)不到。l迅速補(bǔ)容迅速補(bǔ)容l采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球采血檢測(cè)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓

13、積（壓積（HCTHCT）l常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。45l明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。液體制劑、用量及輸液滴速。l嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)l了解病人基本情況：年齡、體重及心、了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。 l輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。的意識(shí)、呼吸及脈搏（心率）變化。46l監(jiān)

14、測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。輸液速度。l急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測(cè)血色素（色素（HbHb）及紅細(xì)胞壓積（）及紅細(xì)胞壓積（HCTHCT）。）。l如如HCT30%HCT30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使細(xì)胞，使HCTHCT保持達(dá)保持達(dá)30%30%。47血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)短時(shí)間擴(kuò)容來不及，可靜脈注射阿拉明，也短時(shí)間擴(kuò)容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至可用甲氧胺、

15、新福林，使收縮壓升至808090mmHg90mmHg，爭(zhēng)取在，爭(zhēng)取在2020分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：輸液的質(zhì)：先晶體后糖液先晶體后糖液輸液速度：輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑48肺水腫心源性休克：主因是CO，由于心縮力，TVR，緊急處理：正性肌力藥物及血管擴(kuò)張劑(嗎啡、硝普鈉）。輸液量過多過快：主因循環(huán)血量，緊急處理：嚴(yán)格控制入量，降低前負(fù)荷，靜注速尿、嗎啡。貧血性RBC 輸液量過大可靜注速尿、嗎啡 TVR舒張壓應(yīng)用血管收縮藥提高舒張壓適當(dāng)輸濃縮RBC，血粘度舒張壓保證心肌灌注和DO2（4）病因治療49l。l意識(shí)障礙意識(shí)障礙

16、l意識(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力l意識(shí)障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境意識(shí)障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者稱為昏迷。稱為昏迷。50：1 1、應(yīng)診程序：、應(yīng)診程序：同上同上2 2、重點(diǎn)體查、重點(diǎn)體查： 生命體征對(duì)判斷顱腦疾患及嚴(yán)重程度極生命體征對(duì)判斷顱腦疾患及嚴(yán)重程度極 為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。 體溫升高：體溫升高： 血壓與脈搏（血壓與脈搏（心率心率）：）： 呼吸可快可慢呼吸可快可慢: :51l意識(shí)檢查：意識(shí)檢查：嚴(yán)重程度的判斷嚴(yán)重程度的判斷l(xiāng) 輕度：輕度： 中度：中度：