2019幽門螺桿菌感染基層診療指南(實踐版)

1、2019幽門螺桿菌感染基層診療指南(實踐版)一、定義幽門螺桿菌(Helicobacter pylori z Hp )是一種革蘭染色陰性螺 旋狀細(xì)菌，主要通過口-口途徑在人與人之間傳播。Hp從口腔進 入人體后特異地定植于胃型上皮(gastric type epithelium ), 定植后機體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終生感染。Hp感染幾 乎均可引起胃黏膜活動性炎癥，在慢性炎癥活動的基礎(chǔ)上，部分患 者還可發(fā)生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，世界范圍內(nèi)Hp感染率超過 50%1o幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(以下簡稱京都共識) 報告指出，Hp感染是一種感染性疾病，幾乎所

2、有的Hp感染患者 均有慢性活動性胃炎。Hp感染者中，約15%20%發(fā)生消化性 潰瘍，5%10%發(fā)生Hp相關(guān)消化不良，約1 %發(fā)生胃癌和胃黏膜 相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤3。二、病理生理過程Hp感染后機體難以自發(fā)清除，如不治療，往往造成終生感染，即 長期存在慢性活動性胃炎。慢性活動性胃炎可導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生消 化不良癥狀；以胃竇胃炎為主者部分可發(fā)生十二指腸潰瘍；在Hp 毒力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下，部分患者可發(fā)生胃黏 膜萎縮/腸化生，此基礎(chǔ)上，少部分患者發(fā)生胃潰瘍，極少部分（1%）患者發(fā)生胃癌4。此外，感染者中極少部分患者還會發(fā) 生胃MALT淋巴瘤。Hp胃炎的胃內(nèi)分布部位（胃竇為主胃

3、炎、胃體為主胃炎和全胃炎） 在很大程度上決定了 Hp感染后胃酸分泌的變化，胃酸分泌的高低 則影響了 Hp胃炎的結(jié)局。例如，胃竇感染為主者多數(shù)胃酸分泌增 加，這些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加（十二指腸潰瘍表型胃 炎），而胃癌發(fā)生風(fēng)險則降低。而胃體感染為主者多數(shù)胃酸分泌降 低，這些患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險增加（胃癌表型胃炎），而發(fā)生十二 指腸潰瘍的風(fēng)險則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無明顯改變 （單純慢性胃炎表型）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.臨床表現(xiàn)：Hp感染是人類最常見的慢性感染，可 導(dǎo)致不同結(jié)局，從無癥狀的慢性活動性胃炎、消化不良（約10% ）、 消化性潰瘍（約10%15% ）直至胃惡性腫

4、瘤（約1% ） 3,5,并 產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。Hp感染也與一些胃腸外的疾病發(fā)生有關(guān)，如不明原因缺鐵性貧血、 特發(fā)性血小板減少性紫瘢等3,6,7。2 .診斷方法3,6,7 : （ 1 ）侵入性方法：包括組織學(xué)檢測、快速 尿素酶試驗（RUT ）、Hp培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR ）檢測。胃 鏡檢查如需活檢，若患者無活檢禁忌，臨床上推薦RUT檢測Hp , 病理組織學(xué)檢測可作為備選。（2 ）非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗（UBT ）、Hp糞便抗原 檢測和血清學(xué)檢測。其中UBT是推薦的方法，具有檢測準(zhǔn)確性相 對較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點。常規(guī)血清學(xué)試驗檢測Hp抗體IgG，陽性不一定

5、是現(xiàn)癥感染，不能 用于根除治療后復(fù)查，因此其臨床應(yīng)用受限，通常用于流行病學(xué)調(diào) 查。如被檢測者既往未接受抗Hp治療，Hp抗體陽性可視為現(xiàn)癥 感染。消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾 病的患者存在Hp檢測干擾因素或胃黏膜Hp菌量少，此時用其他 方法檢測可能會導(dǎo)致假陰性,而血清學(xué)試驗則不受這些因素影響， Hp抗體陽性亦可視為現(xiàn)癥感染。Hp檢測前必須停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI ）至少2周，停用抗菌藥 物、物劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。PPI抑制胃酸分泌， 顯著提高胃內(nèi)pH值水平，從而抑制Hp尿素酶活性?？咕幬铩?秘劑和某些具有抗菌作用的中藥可以抑制Hp生長，降低其活性。 Hp

6、檢測前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活性（RUT、UBT） 試驗的Hp檢出，造成假陰性。血清學(xué)試驗檢測Hp抗體，分子生 物學(xué)方法檢測Hp基因，不受這些藥物的影響。3 .診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程3,6 : （ 1 ）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述3項之 一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：胃黏膜組織RUT、組織切片染色 或細(xì)菌培養(yǎng)3項中任一項陽性。13c或14C-UBT陽性。糞便 Hp抗原（HpSA ）檢測（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血 清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感 染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。（2 ）診斷流程：見圖1。圖1幽門螺桿菌（Hp）感染的診斷流程 圖（-）鑒別診斷1.功能性

7、消化不良：功能性消化不良是指具有上 腹痛、上腹脹、早飽、曖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀， 經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。慢性胃 炎與功能性消化不良在臨床表現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無明顯差異。 京都共識指出Hp相關(guān)消化不良是一種獨立的疾病，根除Hp是 Hp胃炎伴消化不良患者的一線治療，Hp胃炎伴消化不良癥狀患 者根除Hp后消化不良的變化可分成3類：癥狀得到長期（6 個月）緩解；癥狀無改善；癥狀短時間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第1類患者屬于Hp相關(guān)消化不良。后2類患者雖然有 Hp感染，但根除Hp后癥狀無改善或僅有短時間改善（后者不排 除根除方案中PPI的作用），仍可作為功能性消化

8、不良。2.有上消化道癥狀的膽胰疾?。合涣及Y狀不一定由胃部疾病 引起，按常規(guī)處理后癥狀改善不明顯時，需要考慮其他疾病如膽囊 疾病、胰腺疾病等，可通過B超、CT檢查或生化檢查等排除。四、治療（-）根除指征根除Hp可促進消化性潰瘍愈合和降低潰瘍開發(fā)癥 發(fā)生率，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，根除Hp可使約80%早期胃MALT淋巴 瘤獲得緩解8。與無癥狀和開發(fā)癥的Hp感染者相比，上述患者 根除Hp的獲益更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險個體（有胃癌家族史、早期 胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除Hp預(yù)防 胃癌的獲益高于低風(fēng)險個體。多次根除治療失敗后治療難度增加， 應(yīng)再次評估治療的獲益-風(fēng)險比，進行個體化處理。Hp

9、胃炎作為一種感染性疾病，所有Hp陽性者均有必要治療。但 目前我國Hp感染率仍達(dá)約50%9,主動篩查所有Hp陽性者并 進行治療并不現(xiàn)實?，F(xiàn)階段仍然需要根除Hp指征（表1 ）,以便 主動對獲益較大的個體進行Hp檢測和治療。表1靶妍菌（加）姍隨者H曦麟征淵依瀛（沿維麟寺靖朝旗史）露舞翡英潘鬼頗.嬲薛能默埔環(huán)良雄痛骷歌任前翻、就留EEpaW例隧瞬典踴礪后瓢糊糊籍戕I畿減三闔I鼓藥（豌蟒謾胴琳）甥碰免枝甦an超檄皿1幃:就t莪假馳祗鐵股扈（嘲究桀覽姓性斐現(xiàn)胞靛嘲榜敢聊蹊株（）治療方案Hp耐藥是全球面臨的重要難題，我國的Hp耐藥形勢更為嚴(yán)峻?？傮w而言，Hp對克拉霉素、甲硝喋和左氧氟沙星的耐藥率（包括 多重

10、耐藥率）呈上升趨勢，而對阿莫西林、四環(huán)素和吠喃嚶酮的耐 藥率很低?？咕幬锬退幝实闹鹉晟仙龑?dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不 斷降低，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp根 除方案。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告3推薦物劑四聯(lián)方 案作為主要的經(jīng)驗性治療根除Hp方案，共包括7個方案，各方案 的劑量及用法見表2。除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案 外，根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次 治療。我國多數(shù)地區(qū)推薦經(jīng)驗性鈿劑四聯(lián)治療方案療程為14 d ,除非當(dāng) 地的研究證實10 d治療有效（根除率90% ）。根除方案中抗生 素菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳旱腍p耐藥率和個

11、人抗菌藥 物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費用、潛在不良反應(yīng) 和藥物可獲得性，做出個體化抉擇（表2）。馥幽匚孽福展除野仿奏中抗嶷瑚®合界最月法耳聊宸皤酗1晦鼓施b都不良反罅1傳柑COO叫、慟題事第0啤碑C,8 QvS根2晦R! COD咻W清期星珈mg、1如始00叫欲/dC,B恁3彝RlCOOmg、喝d麻理1期列dC,B任中三4三凄5M mg、3呦/d襁照fflmg, 3峙她C,B任二.5工訃萋涮叫3/d期函血叫琳C.B WQ 16癡樹COO陽、琳i旱第的00陽、3哪加C.B ft中7膝枕呵、M函第mmg、3M；%'dC.B任注;與窩螃燃住+戴電Q勉!.餐首到明:卻+犯

12、富物it.CS）,輸遑好烈用腦忑鼠緇物叫I般翱啊短D mg）,亟默孰嗎 *30啤彩跳國 卷娶5叫但;槌曜眄煒敏/Q圓熟祐謝甑賽）：埼底&加份 數(shù)徽85恒瞅,腺別吃必強初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進行補救治療。方 案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權(quán) 衡療效、藥物費用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性（表2 ）。五、轉(zhuǎn)診建議（-）診斷懷疑Hp相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法進行Hp感染檢測。（二）1次正規(guī)根除Hp治療失敗，當(dāng)?shù)夭痪邆湫兴幟粼囼灥臈l件。（三）抗菌藥物種類不全。六、疾病管理（-）基層醫(yī)療機構(gòu)Hp感染管理流程1 .因消化不良癥狀就診的 患者：存在消化不良癥狀的患者

13、管理流程見圖2。圖2因消化不良 癥狀就診患者的基層管理流程2 .個人要求檢測Hp :針對無癥狀個人要求檢測Hp的人群，年齡14歲者不推薦進行 相關(guān)檢查，年齡之14歲者，根據(jù)圖1流程進行檢測，Hp陽性者給 予根除Hp治療，根除失敗者需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進行相關(guān)診療。（二）篩查1 .建議篩查對象：（1 ）胃癌高發(fā)區(qū)人群（年齡14 歲）。（2）胃癌高風(fēng)險個體（年齡14歲）：早期胃癌內(nèi)鏡下切 除術(shù)后、有胃癌家族史、已證實有胃黏膜萎縮和/或腸化生或來自 胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險個體。2.篩查方法：以非侵入性Hp檢測方法為主。如患者有胃癌報警 癥狀（包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等）或?qū)儆谖赴?高風(fēng)險個體，建議聯(lián)合內(nèi)鏡進行早癌篩查等。（三）隨訪評估推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行Hp復(fù)查。多數(shù) 患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測Hp , UBT是最佳選擇。評估應(yīng)在根除治療結(jié)束后48周進行，此期間 服用抗菌藥物、物劑和某些具有抗菌作用中藥或PPI均會影響檢測 結(jié)果。對于胃癌高風(fēng)險人群，建議根除Hp治療后定期隨訪檢測