在全市基金監(jiān)管會(huì)議上的交流發(fā)言材料

1、在全市基金監(jiān)管會(huì)議上的交流發(fā)言材料各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：春風(fēng)和煦風(fēng)光旖旎，非常高興與各位領(lǐng)導(dǎo)、專家一起工作交流，下面根據(jù)會(huì)議安排，我向各位領(lǐng)導(dǎo)專家匯報(bào)一下我區(qū)的基本情況。自成立以來(lái)，我區(qū)醫(yī)保局始終把打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)，舉全局之力一以貫之，堅(jiān)持綜合施策、標(biāo)本兼治，持續(xù)保持嚴(yán)查嚴(yán)懲的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)定維護(hù)好百姓”救命錢(qián)”安全。一、開(kāi)展稽核檢查，實(shí)施普遍打擊按照省市局部署，2021年我區(qū)扎實(shí)開(kāi)展各類打擊欺詐騙保專項(xiàng)執(zhí)法檢查活動(dòng)，先后組織開(kāi)展了打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全專項(xiàng)治理活動(dòng)、打擊欺詐騙?！卑偃展?jiān)”行動(dòng)，采取日常和突擊檢查相結(jié)合的方式，組織稽查執(zhí)法人員開(kāi)展夜間突查、隨機(jī)抽查，深入推動(dòng)全覆蓋檢查，確

2、保檢查活動(dòng)的深入開(kāi)展。2021年，出動(dòng)執(zhí)法人員余人次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)余戶次，對(duì)全市近千家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，全面摸清情況，處理家，暫停醫(yī)保服務(wù)家，解除醫(yī)保協(xié)議家，直接追回醫(yī)?；鹑f(wàn)元，拒付余萬(wàn)元，配合市局對(duì)起轉(zhuǎn)辦線索進(jìn)行了重點(diǎn)檢查，公開(kāi)曝光了起欺詐騙保典型案例。二、試點(diǎn)線上監(jiān)管，推進(jìn)精準(zhǔn)打擊按照省市局創(chuàng)新基金監(jiān)管方式要求，結(jié)合自身實(shí)際，我區(qū)在門(mén)診慢性病等重點(diǎn)領(lǐng)域試點(diǎn)推動(dòng)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新，取得了較好的成效。一是推廣互聯(lián)網(wǎng)線上稽核。研發(fā)了服務(wù)管理、互聯(lián)網(wǎng)視頻監(jiān)控和人臉識(shí)別系統(tǒng)，先期在部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭和上線人臉識(shí)別系統(tǒng)移動(dòng)終端，實(shí)現(xiàn)了診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影

3、像的實(shí)時(shí)對(duì)比、在線監(jiān)控、動(dòng)態(tài)管理，在終端就可以及時(shí)查看，自動(dòng)保存視頻錄音，為線下稽核提供證據(jù)支撐。二是精準(zhǔn)實(shí)施線下稽核。制定了整體管理方案，定位重點(diǎn)管理人群、醫(yī)院和醫(yī)生，精準(zhǔn)分析評(píng)估。引入精算、概率等科學(xué)方法篩查醫(yī)療服務(wù)信息，對(duì)各種數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析預(yù)警。通過(guò)線上稽核，大數(shù)據(jù)分析研判，為線下現(xiàn)場(chǎng)稽核提供了數(shù)據(jù)支持，固定了第一手證據(jù)，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)靶向監(jiān)管，形成了有力的震懾作用。經(jīng)比對(duì)2018至2021年該項(xiàng)目支出分別為萬(wàn)、萬(wàn)、萬(wàn)，2019年增幅，2020年增幅為，在人數(shù)絕對(duì)增長(zhǎng)和待遇政策提高的情況下，首次出現(xiàn)支出負(fù)增長(zhǎng)，管控效果顯著。三、凝聚各方力量，推動(dòng)共同打擊打擊欺詐騙保不僅是醫(yī)保部門(mén)的問(wèn)題，工

4、作中我們積極構(gòu)建基金監(jiān)管網(wǎng)格，引入第三方協(xié)作，注重與相關(guān)部門(mén)形成合力，凝聚各方力量共同參與維護(hù)基金安全。（一）上下溝通，構(gòu)建基金監(jiān)管網(wǎng)格。實(shí)行市、縣、鎮(zhèn)街三級(jí)聯(lián)動(dòng)，積極向上級(jí)局請(qǐng)求技術(shù)和政策支持；發(fā)揮屬地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保辦公室職責(zé)，做好信息采集、檢查配合等基礎(chǔ)工作；建立干部職工包片掛點(diǎn)制度，劃分監(jiān)管網(wǎng)格，明確聯(lián)絡(luò)人，及時(shí)收集信息，落實(shí)反饋問(wèn)題。2021年，與市局聯(lián)動(dòng)檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)余戶次，配合查辦國(guó)家局轉(zhuǎn)辦案件起，組織各鎮(zhèn)街道對(duì)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開(kāi)展拉網(wǎng)式排查余戶次，整理歸納各類基層問(wèn)題余項(xiàng)，為下一步定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理提供了第一手?jǐn)?shù)據(jù)和基礎(chǔ)信息支撐。（二）左右互聯(lián)，形成部門(mén)間執(zhí)法合力。設(shè)立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，建

5、立”一案多查”、”一案多處”制度，加強(qiáng)與各部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，各成員單位互相支持，形成合力。召開(kāi)了2021年度打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)了2021年度打擊欺詐騙保工作開(kāi)展情況和典型案例，各部門(mén)一致認(rèn)為我區(qū)醫(yī)保部門(mén)打擊力度大、成效顯著；配合市監(jiān)委、市局做好皮膚病醫(yī)院違法違規(guī)案件查處，對(duì)起市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)轉(zhuǎn)交的違規(guī)案件，對(duì)立即進(jìn)行相應(yīng)處理，綜合治理效果顯著。（三）內(nèi)外協(xié)作，引入第三方經(jīng)辦管理。試點(diǎn)引入第三方參與意外傷害監(jiān)管，確定了按月核算、預(yù)留保證金、考核評(píng)價(jià)等一系列保障措施，確?；鹬С霭踩行АＷ?018年5月啟動(dòng)至今，受理審核居民意外傷害余人次，賠付金額余萬(wàn)元，拒付余人次，拒付金額余萬(wàn)元，今我局實(shí)際投

6、保僅余萬(wàn)元，直接節(jié)約基金支出約萬(wàn)元，節(jié)約了大量的人力、物力、財(cái)力，縮短了經(jīng)辦服務(wù)時(shí)限，嚴(yán)肅了外傷合法給付，受到社會(huì)各界的一致肯定。四、構(gòu)建監(jiān)管體系，堅(jiān)持持續(xù)打擊（一）落實(shí)協(xié)議管理，嚴(yán)把基金支出關(guān)口。細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，完善退出機(jī)制，健全醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，推行以按病種、人頭、床日付費(fèi)等多系數(shù)掛鉤的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，明確崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，完善重大醫(yī)?；鹬С黾w決策制度。2021年，經(jīng)崗位風(fēng)險(xiǎn)排查，追回我市第一例醫(yī)療救助資金萬(wàn)余元，對(duì)無(wú)法正常提供服務(wù)的家協(xié)議機(jī)構(gòu)，及時(shí)終止服務(wù)協(xié)議；對(duì)新申請(qǐng)納入醫(yī)保的家機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地評(píng)估，考核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)家，拒付預(yù)留保證金余萬(wàn)元。（二）加強(qiáng)輿論宣傳，營(yíng)

7、造良好社會(huì)氛圍。及時(shí)啟動(dòng)打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，先后20余次組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)觀看打擊欺詐騙保宣傳片、通報(bào)典型案例、組織交流座談，公布了舉報(bào)電話，完善了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法，印發(fā)了醫(yī)療保障基金社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)的良好氛圍。（三）完善監(jiān)管體系，提升執(zhí)法辦案實(shí)效。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理關(guān)系，進(jìn)行事權(quán)職責(zé)劃分，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相互補(bǔ)充，形成合力，對(duì)醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序全面梳理，完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過(guò)程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高了違法案件查辦實(shí)效。打擊欺詐騙保是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，雖然我區(qū)做了一些工作，但受政策法規(guī)、基礎(chǔ)力量、技術(shù)設(shè)施等各方面因素影響，距離上級(jí)要求和群眾期盼還有一定差距，尤其對(duì)照中央近期出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，差距較為明顯，今后我們需要加強(qiáng)和完善的地方還有許多。下一步我區(qū)醫(yī)保局