血栓彈力圖檢測及臨床應(yīng)用PPT課件

1、l止凝血基礎(chǔ)回顧血小板激活粘附纖維蛋白形成凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓形成血凝塊形成凝血和纖溶的平衡凝血酶黏附和聚集纖維蛋白止血塊血小板的黏附和聚集0 min10 min5 min二級止血初級止血凝固5纖溶纖溶血管損傷時間 (分鐘)時間最大血塊形成(血小板)血塊消融(纖溶)血 塊 形 成血 塊 消 失開始(凝血因子)血小板填充纖維蛋白織網(wǎng)(FIB)RMAEPLAngle檢測檢測: 血塊強(qiáng)度血塊強(qiáng)度 / 時間時間 (分鐘分鐘) 血塊形成速率血塊形成速率 血塊強(qiáng)度血塊強(qiáng)度 血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性止血止血狀態(tài)狀態(tài)血栓彈力圖血栓彈力圖 凝血彈性圖凝血彈性圖（Thrombelastography, TEG）（

2、Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG）凝血和纖溶監(jiān)測儀。凝血和纖溶監(jiān)測儀。l血栓彈力圖儀于1948年由德國人Harter博士發(fā)明,70年代被美國Haemonetics公司買入專利，生產(chǎn)了以TEG為商標(biāo)的系列血栓彈力圖儀。l1980年代，開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)。l1995-1996年，開始在心臟外科使用。目前以TEG為主要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個國家使用。l2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測的血小板圖試驗PlateletMapping上市，為臨床帶來了快速、

3、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)。l2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和凝血相關(guān)藥物使用l2006年，檢驗科作為凝血檢測的篩選和補(bǔ)充； l2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； l2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測l目前國內(nèi)血栓彈力圖儀廠商以TEG為標(biāo)準(zhǔn)的廠商鼎潤、西菲斯、樂普等10余家12溫度顯示屏電源開關(guān)測量通道控制桿杯槽（有加溫功能）13一套分析軟件最多可以連接四臺彈力圖儀注：r-TEG 的反應(yīng)時間用ACT值，86-118sTEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30參數(shù)：R、K、a、 MA 、

4、LY30特殊：MAADP, ADP，AA抑制率高嶺土激活-基礎(chǔ)圖形ADP激活-ADP圖AA激活-AA圖A激活-纖維蛋白圖15高嶺土試劑管：高嶺土試劑管：全稱是活化凝血檢測試劑；試劑管中包含有高嶺土、緩沖穩(wěn)定劑和混合磷脂。試劑通過表面激活機(jī)制激發(fā)內(nèi)源凝血途徑，使血樣發(fā)生凝固，彈力圖儀自動記錄血樣凝固的動力學(xué)變化，反映患者基本的凝血功能。通常我們把用高嶺土試劑管做的測試叫普通高嶺土檢測?？焖倏焖賂EG：全稱是凝血激活檢測試劑；試劑含有凍干的組織因子、高嶺土、磷脂、緩沖液和穩(wěn)定劑，能夠同時激活反映人體凝血過程的內(nèi)源性和外源性凝血通路，加速了凝血過程。含有肝素酶含有肝素酶17普通一次性耗材：一個耗材包

5、括杯蓋和杯子，是試劑和血樣的容器。肝素酶耗材：大小與普通杯子一樣，但里面有肝素酶和穩(wěn)定劑的涂層。每一個肝素耗材里含有2個國際單位的肝素，能夠分解每毫升6個國際單位的肝素。一般與普通耗材一起同時檢測相同的樣本，用于判斷血樣中是否有肝素殘余。18血小板圖：血小板圖：全稱是血小板聚集功能檢測試劑；用于評估那些服用了血小板抑制物如阿司匹林、氯吡格雷、替弱非班等藥物的病人的血小板功能。試劑盒中包含有一個高嶺土試劑管；一個P1，里面含有激活劑F，能代替凝血酶激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白；一個P2，里面含有ADP（二磷酸腺苷）；一個P3，里面含有花生四烯酸；一瓶蒸餾水；四個普通一次性耗材杯子。19需要準(zhǔn)備的

6、材料有：一次性耗材一次性耗材高嶺土試劑管高嶺土試劑管1001000l和和10100 l兩種兩種規(guī)格的移液器規(guī)格的移液器濃度為濃度為3.2%枸枸櫞酸鈉抗凝管櫞酸鈉抗凝管0.2mol/l 氯化氯化鈣溶液鈣溶液20 安裝一次性耗材杯子 采集血液時先去掉前面的3ml，然后按照枸櫞酸鈉管所要求采集相應(yīng)的血液量； 輕輕上下反轉(zhuǎn)枸櫞酸鈉管5次以充分混勻，然后垂直放置在桌上等候測試； 等待15分鐘后，用移液器吸取1ml的枸櫞酸抗凝血移到高嶺土試劑管中，上下反轉(zhuǎn)5次以充分混勻； 先添加20l氯化鈣溶液到杯子中，然后再從高嶺土試劑管中吸取340l血液移到杯子中，最后開始測試。示意圖示意圖21第一步：安裝杯子第一步

7、：安裝杯子22第二步：用移液器吸取第二步：用移液器吸取1ml的枸的枸櫞酸抗凝血，注入高嶺土試劑櫞酸抗凝血，注入高嶺土試劑管中；管中；第三步：輕輕反復(fù)混勻高嶺土第三步：輕輕反復(fù)混勻高嶺土試劑管試劑管 5次，讓試劑與血樣充次，讓試劑與血樣充分混合；分混合；23第四步：用移液器吸取第四步：用移液器吸取20l的的氯化鈣溶液，注入杯中；氯化鈣溶液，注入杯中；第五步：用移液器從高嶺土管第五步：用移液器從高嶺土管中吸取中吸取340 l已混合的血樣，已混合的血樣，注入杯中，立刻升起杯架，移注入杯中，立刻升起杯架，移動控制桿，在軟件中開始測試。動控制桿，在軟件中開始測試。24第六步：在軟件中查看結(jié)果，并打印報告

8、第六步：在軟件中查看結(jié)果，并打印報告l 血栓彈力圖是由血栓彈性描記儀描記的凝血動態(tài)過程曲線,是一種能動態(tài)分析血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分之間相互作用、血凝塊形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。25 Thrombelastograph，TEG 血栓彈力圖法拉第，1831水力發(fā)電水力發(fā)電 TEG主要由兩個機(jī)械部分組成： 一個以445角度左右來回擺動的恒溫杯（37） 一支靜止且自由懸垂在血標(biāo)本中的探針（檢測時杯蓋與探針吻合 加有高嶺土的全血的測試杯，以一定角度和速度轉(zhuǎn)動，加入氯化鈣啟動血液凝固過程，一旦血凝塊形成，置于血中的金屬探針受到血液中的粘彈力作用，出現(xiàn)旋動。 旋動中金屬針通過切割磁力

9、線而產(chǎn)生電流信號，經(jīng)電腦軟件收集處理，繪制出以血凝塊形成和強(qiáng)度為縱坐標(biāo)，時間為橫坐標(biāo)的動態(tài)血栓彈力圖曲線。杯蓋0.36ml全血測試杯枸櫞酸化全血標(biāo)本枸櫞酸化全血標(biāo)本+鈣鈣+高嶺土激活劑高嶺土激活劑l綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ）l-3 低凝 l - 3 正常 +3 l +3 高凝主要參數(shù)主要參數(shù)名稱名稱解釋解釋正常參考范正常參考范圍圍R凝血時間凝血時間是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。反應(yīng)凝血因子狀況。反應(yīng)凝血因子狀況。5-10minK血塊動力血塊動力評估

10、血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某20 mm時的時間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。反應(yīng)纖維蛋白原狀況。反應(yīng)纖維蛋白原狀況。1-3minAngle評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。反應(yīng)纖維蛋白原狀況。反應(yīng)纖維蛋白原狀況。5578MA血塊強(qiáng)度血塊強(qiáng)度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度主要反應(yīng)血小板功能。反應(yīng)血小板反應(yīng)血小板狀況。狀況。5169mmCI凝血綜合指凝血綜合指數(shù)數(shù)綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-

11、7.7922-33LY30血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融血塊消融的比例（%）。7.5%EPL預(yù)測纖溶指預(yù)測纖溶指數(shù)數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計的血塊消融血塊消融的比例（%）。15%404/15/2022報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)報告具體數(shù)據(jù)提示超過范圍的異常各項參數(shù)臨床意義報 告 單 模 板是否纖溶亢進(jìn)凝血因子活性血小板功能纖維蛋白原功能高血小板活性高凝LY30（EPL）CI值值R值值MA值值A(chǔ)ngle（K）值）值4/15/2022高凝血因子活性高凝LY30（EPL）CI值值R值值MA值值A(chǔ)ngle（K）值）值4/15/2022高凝血因子和高血小板活性高凝L

12、Y30（EPL）CI值值R值值MA值值A(chǔ)ngle（K）值）值4/15/2022凝血因子高凝凝血因子高凝 - - 腦梗風(fēng)險高！腦梗風(fēng)險高！抗凝治療：抗凝治療：肝素、華法林血小板高凝血小板高凝 - - 腦梗、心梗風(fēng)險高！腦梗、心梗風(fēng)險高！ 抗血小板治療：抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷凝血因子和血小板高凝凝血因子和血小板高凝腦梗、心梗風(fēng)險腦梗、心梗風(fēng)險極高！極高！ 抗凝抗血小板：抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林凝血因子指標(biāo)R延長至10華法林效果使用評估，指標(biāo)：華法林效果使用評估，指標(biāo)：RTEG結(jié)果：EPL15%，CI-5.710，即診斷為低凝血因子型低凝使用華法林（WARF）后為低凝，說明華法林效果較

13、好綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示沒有肝素存在R 值 KH K 提示有肝素存在判斷肝素的療效判斷肝素的療效R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測結(jié)果：R 值 KH 2肝素酶血栓彈力圖-R魚精蛋白血小板計數(shù)100K & MA20minFFP血栓彈力圖LY307.5%氨基己酸纖維蛋白原纖維蛋白原100mg/dl冷凝蛋白質(zhì)l不同程度的血小板減少-相應(yīng)的TEG圖形59Blood Coa

14、gul Fibrinolysis. 2010 Jul;21(5)389-97 基線檢測-確定凝血狀態(tài) 后續(xù)檢測-評估治療效果血栓彈力圖監(jiān)測干預(yù)效果61常用參數(shù)改變臨床意義臨床措施14 min R 20 min凝血因子 FFP 10 15 mL/Kga 45 o纖維蛋白原濃度/功能 纖維蛋白原/冷沉淀46 mm MA 54 mm血小板數(shù)量/功能 0.3 g/Kg DDAVP41 mm MA 8%EPL 15%MA增大，R 5min：提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)低分子肝素抗凝MA和R正常：提示原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶DDAVP ：去氨加壓素, 精氨酸加壓素6162 多數(shù)患者一個普通血栓彈力圖就可以明確出血原因

15、有肝素、低分子肝素應(yīng)用史加測肝素酶對比檢測 有抗血小板藥物史加測血小板圖患者，女性，患者，女性，6565歲歲診斷：腹腔診斷：腹腔腫物待查腫物待查手術(shù)：腹腔手術(shù)：腹腔腫物（肝癌）腫物（肝癌）切除術(shù)后切除術(shù)后2 2天天案例1臨床癥狀：手術(shù)切口處出血臨床癥狀：手術(shù)切口處出血TEGTEG檢測結(jié)論：肝素殘留檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：擬行治療：魚精蛋白中和魚精蛋白中和案例2臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出臨床癥狀：手術(shù)切口處持續(xù)性出血血TEGTEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏血因子缺乏擬行檢測：擬行檢測：TEGTEG肝素酶杯檢測肝素酶杯檢測輸血治療建議：輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍

16、血漿輸注新鮮冰凍血漿TEGTEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏檢測結(jié)論：凝血因子缺乏在輕微的創(chuàng)傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；但是在嚴(yán)重的創(chuàng)傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)Medical Hypotheses 75 (2010) 564567 心臟病患者 ( PCI術(shù)后) Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 192例冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行TEG檢測，隨訪6個月的心血管事

17、件：心源性死亡、心肌梗死、需住院的UA、卒中 McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005 普通外科患者術(shù)后評估血栓風(fēng)險，指標(biāo)：術(shù)后評估血栓風(fēng)險，指標(biāo)：MA 69DIC是什么？現(xiàn)在怎么診斷？目前有什么困難？血栓彈力圖能干什么？ DIC，是彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血，先高凝后出血不止，十分危急，九死一生 誘因：重癥感染、手術(shù)、羊水栓塞等 一般認(rèn)為分3期。進(jìn)展很快70DIC是什么？現(xiàn)在怎么診斷？目前有什么困難？血栓彈力圖能干什么？1) 評分2) D二聚體，F(xiàn)DP1) 不能分期診斷2) D二聚體敏感性較高，但特異性低，無法準(zhǔn)確鑒別纖溶亢進(jìn)3) 全憑經(jīng)驗，不能評價療效，不能指導(dǎo)治療對于

18、懷疑有DIC患者進(jìn)行分期診斷，并指導(dǎo)治療71ABPre-amicarAfter-amicarA 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinKH只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAKaolinADP/AA77血小板圖血小板圖-血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效1.ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林3