血液凈化和血液回收設(shè)備ppt課件

1、第十六章 血液凈化和血液回收設(shè)備第一節(jié) 血液凈化概述 血液凈化技術(shù)現(xiàn)已成為危重癥治療的重要輔助手段，廣泛運(yùn)用于急性腎功能衰竭、腎移植手術(shù)后、多臟器衰竭、感染中毒性休克、肝性腦病、肝衰竭、肝腎綜合征、急性壞死性胰腺炎等，高容量血液濾過尤其擅長機(jī)體中炎癥介質(zhì)分子的去除。 延續(xù)腎替代治療CRRT)是危重癥治療中常用的方法，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，能大量去除水分和毒素，可以有效地維持機(jī)體水和電解質(zhì)的平衡，可以根據(jù)患者的需求給患者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，有利于腎功能的恢復(fù)。一 血液凈化過程中的物理學(xué)知識(shí) 血液凈化是一個(gè)經(jīng)過濾過膜將血液中某些溶質(zhì)和液體去除的過程。從血液中溶質(zhì)和液體透過濾過膜的物理過程分別為 1

2、.分子和溶質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制有分散和彌散作用，對(duì)流作用和吸附作用；2.液體運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制為超濾作用。 分散或彌散：溶質(zhì)跨膜從較高濃度區(qū)域到較低濃度區(qū)域挪動(dòng)的過程。 對(duì)流作用：溶質(zhì)隨水挪動(dòng)的景象。 超濾作用：因壓力梯度而構(gòu)成液體的跨膜挪動(dòng)稱為超濾作用。二血液凈化類型 一血液超濾 血液濾過膜的一側(cè)為血液，為高壓形狀，另一側(cè)為濾過液，呈低壓形狀。血液中的水分經(jīng)過濾過膜，構(gòu)成濾過液排出體外，到達(dá)容量減少的目的。 二血液透析 透過濾器液腔中流動(dòng)的是透析液。利用彌散作用去除血液中的小分子物質(zhì)。主要用于去除血液中的小分子物質(zhì)。 三血液濾過 利用超濾作用去除較大量的液體，同時(shí)在濾過器的血管路中注入置換液，置換液透過濾過膜，

3、在跨膜間構(gòu)成對(duì)流作用，溶質(zhì)隨對(duì)流作用被去除。 (四血液透析濾過 結(jié)合了血液透析的彌散去除和血液濾過的對(duì)流去除兩種作用，在濾器液腔內(nèi)有透析液的流動(dòng)，在血管路內(nèi)又有置換液注入。三 血液濾過器的構(gòu)造 血液濾過器有多層小平板濾過器、空心纖維濾過器等。1980年后，中空纖維制造的透析器，以外形尺寸小，血流阻力和血容量都很小，制造工藝和本錢低而成為臨床上廣泛運(yùn)用。 中空纖維血液濾過器是在一個(gè)柱狀體中集合有許多根中空纖維束，患者的血液在中空纖維內(nèi)側(cè)流動(dòng)，透析液的水溶液在中空纖維外反方向流動(dòng)，血液中的小分子廢物經(jīng)過血液透析膜進(jìn)入到透析液中。 第二節(jié) 延續(xù)性血液凈化 延續(xù)性血液凈化可有多種治療方案包括： 緩慢延

4、續(xù)超濾SCU/SCUF) 延續(xù)靜脈-靜脈血液濾過CVVH) 延續(xù)靜脈-靜脈血液透析CVVHD) 延續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF) 其中，延續(xù)靜脈-靜脈血液濾過是危重患者治療中常用的方法?？山?jīng)過對(duì)流作用去除溶質(zhì)，并可以平安地管理液體的去除。超濾范圍在1220L/24H，濾過過程需求置換液置入，不需求透析，溶質(zhì)特別是大分子溶質(zhì)的去除決議于置換液的流速，即單位時(shí)間內(nèi)的置換量。一延續(xù)性血液凈化系統(tǒng)的組成 1.泵 包括血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵等。 2.管道和銜接 血液循環(huán)回路影響著血流的阻力和凝血。通常管路的直徑比雙腔導(dǎo)管大，但是銜接頭較之小，是影響血流量的主要要素。 3.濾器

5、理想濾器應(yīng)至少能延續(xù)運(yùn)用24H,膜的生物相容性好，價(jià)錢合理，超濾系數(shù)大，通透性高，具有抗凝活性。 4.空氣捕獲器 5.容量控制系統(tǒng) 容量控制室經(jīng)過稱重器和泵的轉(zhuǎn)速相結(jié)合完成的。二延續(xù)性血液凈化的監(jiān)控安裝 延續(xù)性血液凈化安裝必需動(dòng)態(tài)監(jiān)測液體流量和各種壓力，它通常由4個(gè)壓力監(jiān)測感受器，分別是動(dòng)脈壓、濾器入口壓、靜脈壓、廢液壓。 動(dòng)脈壓丈量位置在血泵之前，丈量當(dāng)血液分開患者血液通路時(shí)的壓力，防止血液泵過度用力的抽吸。壓力為-15050mmHg. 濾器壓在血泵之后和血濾器之前，丈量血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力，是系統(tǒng)的最高正壓力，壓力是100250mmHg. 靜脈壓在血泵之后，是丈量當(dāng)血液從體外回輸患者血液

6、通路時(shí)的壓力，為防止血液回輸時(shí)遇到過度的阻力。壓力位50-150mmHg. 廢液壓是丈量廢液管中當(dāng)濾過液分開血濾器的壓力。壓力位50150mmHg.根據(jù)以上壓力可計(jì)算各種阻力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血及部位并進(jìn)展處置。二 、延續(xù)性血液凈化的臨床功能 一緩慢延續(xù)超濾 原理是由血泵將患者的血液引入濾器，在濾器的出口端接超濾泵，排除超濾液，維持患者的體液平衡，主要去除體內(nèi)的小分子物質(zhì)。 二血液透析 透過濾器液腔中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用去除體內(nèi)小分子物質(zhì)，繼續(xù)地維持患者體內(nèi)的電解質(zhì)和PH值平衡，并能去除體內(nèi)的代謝廢物。三血液濾過 利用超濾去除的液體量比較大，使濾器中產(chǎn)生對(duì)流作用，利用對(duì)流作用去除大種小型分子的

7、溶質(zhì)。在緩慢延續(xù)超濾管道銜接的根底上，將置換液經(jīng)過置換液泵注入血液的入口端或者出口端，將置換液注入入口端的稱為前稀釋，注入出口端的稱為后稀釋。 (四血液透析濾過 結(jié)合了彌散去除和對(duì)流去除的雙重作用，在濾器的液腔內(nèi)有透析液流動(dòng)，而血液管路內(nèi)參與的置換液。血泵將血液自上而下注入濾器；在血液回輸端置換液泵將置換液泵入血液回輸管路；透析液泵自透析液自下而上注入濾器，使濾器的液腔內(nèi)有透析液流動(dòng)；超濾泵將廢液泵入廢液儲(chǔ)存袋。 五吸附 吸附式高通量透析器去除中大分子溶質(zhì)的一種重要方式。透析膜與血液接觸后就開場吸附低分子蛋白質(zhì)。吸附量及吸附蛋白種類與透析膜的資料、構(gòu)造和疏水性有關(guān)。第三節(jié) 自體血回收設(shè)備 自體

8、血回收是指回收手術(shù)中、手術(shù)后或因外傷等緣由從人體內(nèi)流出的血液，再回輸于患者的自體輸血法。相關(guān)設(shè)備包括吸引器、離心設(shè)備、洗滌瓶等安裝。 一 回收式自體輸血方法的分類 一按處置方法分類 1.非洗滌血液回輸方法 特點(diǎn)是血液回收與回輸?shù)乃俣瓤?，不廢棄回收血成分。缺陷是混入血液中的異物會(huì)直接被輸入體內(nèi)而引起并發(fā)癥。 2.洗滌紅細(xì)胞的血液回輸方法 是將回收的血液進(jìn)展充分的洗滌，廢棄血漿部分，將純真的紅細(xì)胞回輸入體內(nèi)，能減少或防止非洗滌方法引起的并發(fā)癥。二按實(shí)施時(shí)間分類 1.手術(shù)中回收式自體輸血 將手術(shù)野流出的血液回收，其血液有凝聚性，必需運(yùn)用抗凝劑。 2.手術(shù)后和外傷時(shí)的回收式自體輸血 手術(shù)后或外傷后回收

9、積存在胸腔或腹腔的血液，被回收血液中的纖維素已破壞，因此血液無凝聚性。二 、自體血回收機(jī)構(gòu)造 一離心杯 構(gòu)造見P287. 原理：當(dāng)離心杯內(nèi)的血液遭到離心力的作用時(shí)，因其成分的分量不同而分層。在旋轉(zhuǎn)的處置室內(nèi)，紅細(xì)胞由于密度最大而分別到離心杯外表，白細(xì)胞和血小板屬中度密度，移向離心杯的內(nèi)膽；血漿是最輕的部分，最貼近內(nèi)膽外表，最終經(jīng)離心杯帽的流出管道流出。 在離心杯中血液的分別過程有充杯方式、洗滌方式和排空方式。二離心機(jī)和離心機(jī)艙 離心機(jī)艙是一個(gè)長方描畫器，艙底按有以盤形安裝，稱為離心機(jī)。離心機(jī)使離心杯旋轉(zhuǎn)，將紅細(xì)胞和廢物分別。 1離心機(jī)罩蓋：透明，可使操作員看清離心杯旋轉(zhuǎn)。 2帶有真空系統(tǒng)或機(jī)械

10、系統(tǒng)和鎖臂的離心機(jī)可將離心杯牢結(jié)實(shí)定于適宜的位置。 3位于鎖臂下的紅細(xì)胞光電傳感器可監(jiān)測離心杯充填物量，當(dāng)杯內(nèi)紅細(xì)胞到達(dá)預(yù)定量時(shí)，它可使機(jī)器由充杯方式進(jìn)入洗滌方式。 4離心機(jī)艙內(nèi)安裝有兩個(gè)漏液傳感器。在發(fā)生離心杯泄露的時(shí)候，這些傳感器能制止泵和離心機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。 5具有兩種光束的流出管路傳感器能監(jiān)測清液質(zhì)量，調(diào)理泵速和最小洗滌容量以確保良好洗凈效果，尤其是矯形外科等大量碎片的手術(shù)。三空氣探測器 運(yùn)用超聲來監(jiān)測離心機(jī)和泵之間管道內(nèi)的空氣。在離心杯排空和生理鹽水袋排空時(shí)給出提示信號(hào)，顯示排空方式的完成。另外可檢測管路中的氣泡并發(fā)出報(bào)警信息。 四泵 泵由一個(gè)可裝配的旋轉(zhuǎn)泵壓頭和三個(gè)使空氣和液體進(jìn)出離心機(jī)的

11、滾軸組成，泵速可經(jīng)過選擇泵速控制鍵調(diào)整，也可隨流出管路傳感器檢測到血液質(zhì)量的變化而變化。 五管路閥門 閥門利用控制一次性耗材中的液體管路，根據(jù)處置方式自動(dòng)翻開和封鎖。液體管路包括：通往儲(chǔ)血器或體外回路的管道、通往回輸袋的管道和通往洗滌液的管道。六儲(chǔ)血器稱重傳感器 安裝于自調(diào)式液體袋懸掛架上儲(chǔ)血器托架內(nèi)圈。當(dāng)液體進(jìn)入預(yù)先設(shè)定值時(shí)，傳感器自動(dòng)啟動(dòng)充杯方式使離心杯進(jìn)入下一個(gè)任務(wù)周期。 七控制面板 控制面板是自體血液回收機(jī)的人機(jī)對(duì)話界面，由顯示屏、自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)方式控制鍵面板部分、人工運(yùn)轉(zhuǎn)方式控制鍵面板部分組成。 (八吸引/抗凝集合管路 是血液從手術(shù)部位吸入儲(chǔ)血器所用的專門管道的稱號(hào)，由兩根口徑不一的并排焊

12、接在一同的管道組成，會(huì)合于同一混合室。 九儲(chǔ)血器 儲(chǔ)血器用作從手術(shù)野吸出的液體的暫時(shí)儲(chǔ)存場所。液體儲(chǔ)存于儲(chǔ)血器中，直至回收四處置容器。 (十其他耗材 包括滅菌的快速處置管道安裝、回輸袋、廢液袋以及安裝離心杯和管道安裝的公用管槽，閥門和各種掛鉤。三、自體血回收機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)原理與操作程序一回收原理 從手術(shù)野流出的血液經(jīng)吸引管吸引，此時(shí)血液與肝素鹽水混合，存入回收血袋，在袋內(nèi)過濾，將破碎的骨片或組織片去除。回收血袋的回收量到達(dá)設(shè)定程度后即自動(dòng)開啟血液回收機(jī)開場自動(dòng)處置。即血液泵將回收血袋內(nèi)的血液送入高速旋轉(zhuǎn)的離心轉(zhuǎn)筒內(nèi)進(jìn)展分別。不斷流入的血液使轉(zhuǎn)筒外側(cè)紅細(xì)胞層逐漸增厚，內(nèi)側(cè)的血漿一旦充溢轉(zhuǎn)筒便會(huì)溢出送入廢

13、液袋中。當(dāng)監(jiān)測傳感器測知轉(zhuǎn)筒內(nèi)紅細(xì)胞層的HCT在50%時(shí)，閥門自動(dòng)封鎖，終止血液流入轉(zhuǎn)筒。然后將生理鹽水輸入轉(zhuǎn)筒內(nèi)進(jìn)展洗滌。流入轉(zhuǎn)筒內(nèi)的生理鹽水經(jīng)過紅細(xì)胞后，與上清液一同流入廢液袋中成為洗滌濃縮紅細(xì)胞液。 二操作步驟 1.失血的搜集和抗凝 2.進(jìn)血 3.清洗 4.排空 5.濃縮 6.回血第十七章 圍術(shù)期保暖設(shè)備體溫調(diào)理反響的調(diào)定點(diǎn)：體溫調(diào)理反響的調(diào)定點(diǎn)： 指體溫高于或低于該點(diǎn)時(shí)，人體開場體溫調(diào)理反響的溫度。指體溫高于或低于該點(diǎn)時(shí)，人體開場體溫調(diào)理反響的溫度。 堅(jiān)持患者的體溫環(huán)境，維持患者的正常體溫的緣由：堅(jiān)持患者的體溫環(huán)境，維持患者的正常體溫的緣由： 術(shù)中適度的低溫可以在低血流形狀下對(duì)腦組織提

14、供維護(hù)，但更深度的低溫會(huì)術(shù)中適度的低溫可以在低血流形狀下對(duì)腦組織提供維護(hù)，但更深度的低溫會(huì)抑制生命器官的功能與藥物代謝，使低血壓、心律失常、心肌缺血與呼吸性酸中抑制生命器官的功能與藥物代謝，使低血壓、心律失常、心肌缺血與呼吸性酸中毒等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大大添加，并延伸了術(shù)后的恢復(fù)期，當(dāng)患者體溫低于毒等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大大添加，并延伸了術(shù)后的恢復(fù)期，當(dāng)患者體溫低于3636時(shí)，時(shí)，就出現(xiàn)低溫癥。就出現(xiàn)低溫癥。 第一節(jié) 圍術(shù)期體溫管理根本概念 圍術(shù)期體溫管理是指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后期間實(shí)時(shí)監(jiān)測、調(diào)理和堅(jiān)持患者的體溫環(huán)境，以維持患者的正常體溫。 手術(shù)患者的熱量損失是由于其暴露在冰冷環(huán)境中所致，患者的熱量經(jīng)過四

15、種方式向周圍傳送：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)。見書P293表17-1.維持術(shù)中患者體溫的措施維持術(shù)中患者體溫的措施1 1控制環(huán)境溫度控制環(huán)境溫度 提高環(huán)境溫度可以明顯減少由于蒸發(fā)導(dǎo)致的熱量損失。在患者覆蓋手術(shù)單后提高環(huán)境溫度可以明顯減少由于蒸發(fā)導(dǎo)致的熱量損失。在患者覆蓋手術(shù)單后再根據(jù)需求調(diào)低室溫。再根據(jù)需求調(diào)低室溫。 2 2被覆隔離被覆隔離 可在皮膚外表構(gòu)成一層停滯的空氣層來降低對(duì)流散熱，同時(shí)也減少了輻射散可在皮膚外表構(gòu)成一層停滯的空氣層來降低對(duì)流散熱，同時(shí)也減少了輻射散熱。被覆隔離還使皮膚外表的空氣充分潮濕，因此也減少了由于蒸發(fā)呵斥的熱量散熱。被覆隔離還使皮膚外表的空氣充分潮濕，因此也減少了由于

16、蒸發(fā)呵斥的熱量散失。覆蓋用的毛巾或手術(shù)單可先行加熱后運(yùn)用。失。覆蓋用的毛巾或手術(shù)單可先行加熱后運(yùn)用。 3 3加熱液體加熱液體 加熱液體的措施包括加熱一切皮膚預(yù)備液、沖洗液、血液、靜脈輸液及鹽水加熱液體的措施包括加熱一切皮膚預(yù)備液、沖洗液、血液、靜脈輸液及鹽水紗墊等，其目的在于減少由于蒸發(fā)呵斥的熱量損失。紗墊等，其目的在于減少由于蒸發(fā)呵斥的熱量損失。 4 4加溫加濕器置于患者麻醉呼吸回路中加溫加濕器置于患者麻醉呼吸回路中 加溫加濕器可將患者的吸入氣加熱至加溫加濕器可將患者的吸入氣加熱至37C-40C37C-40C，相對(duì)濕度達(dá)，相對(duì)濕度達(dá)100%100%。因此能有。因此能有效地堅(jiān)持患者的體溫，減少

17、術(shù)中低體溫癥的出現(xiàn)以及術(shù)后的肺部并發(fā)癥。效地堅(jiān)持患者的體溫，減少術(shù)中低體溫癥的出現(xiàn)以及術(shù)后的肺部并發(fā)癥。 5 5運(yùn)用簡易患者保溫安裝運(yùn)用簡易患者保溫安裝 包括電熱毯、變溫毯。經(jīng)過直接熱傳導(dǎo)將熱量傳送給與之接觸的患者。包括電熱毯、變溫毯。經(jīng)過直接熱傳導(dǎo)將熱量傳送給與之接觸的患者。 6 6運(yùn)用手術(shù)患者術(shù)中保溫設(shè)備運(yùn)用手術(shù)患者術(shù)中保溫設(shè)備 常用的術(shù)中保溫設(shè)備有紅外輻射加溫儀和緊縮空氣對(duì)流毯。常用的術(shù)中保溫設(shè)備有紅外輻射加溫儀和緊縮空氣對(duì)流毯。 第二節(jié)第二節(jié) 術(shù)中保暖設(shè)備術(shù)中保暖設(shè)備 一、紅外輻射加溫儀一、紅外輻射加溫儀 紅外輻射加溫是經(jīng)過添加皮膚以及下丘腦溫度調(diào)理中樞的熱量輸入來消除患紅外輻射加溫是

18、經(jīng)過添加皮膚以及下丘腦溫度調(diào)理中樞的熱量輸入來消除患者寒戰(zhàn)，預(yù)防低溫癥。者寒戰(zhàn)，預(yù)防低溫癥。 紅外輻射加溫儀由輻射加熱燈頭、體溫檢測和顯示以及報(bào)警安裝組成。紅外輻射加溫儀由輻射加熱燈頭、體溫檢測和顯示以及報(bào)警安裝組成。 加熱頭功率輸出控制主控制單元面板輸入和顯示單元報(bào)警單元體溫監(jiān)測圖圖9-2 9-2 紅外輻射加溫儀原理構(gòu)造框圖紅外輻射加溫儀原理構(gòu)造框圖 醫(yī)用紅外輻射加溫儀由加熱頭產(chǎn)生的紅外輻射的波長集中在醫(yī)用紅外輻射加溫儀由加熱頭產(chǎn)生的紅外輻射的波長集中在2-32-3之間，這段之間，這段波長的紅外輻射不會(huì)對(duì)人體呵斥危害。大部分的紅外輻射能量能穿透表層皮膚組織波長的紅外輻射不會(huì)對(duì)人體呵斥危害。大

19、部分的紅外輻射能量能穿透表層皮膚組織而被淺表血管中的血液所吸收，被輻射部位的血液吸收了輻射能量后，經(jīng)微循環(huán)和而被淺表血管中的血液所吸收，被輻射部位的血液吸收了輻射能量后，經(jīng)微循環(huán)和體循環(huán)將能量保送至全身各處。體循環(huán)將能量保送至全身各處。 選擇照射部位時(shí)，應(yīng)選擇接近皮膚外表的、具有動(dòng)靜脈吻合的部位。選擇照射部位時(shí)，應(yīng)選擇接近皮膚外表的、具有動(dòng)靜脈吻合的部位。動(dòng)靜脈吻合動(dòng)靜脈吻合 arteriovenous anastomosisarteriovenous anastomosis： 是指由微動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支直接與微靜脈相通的血管，是人體微循環(huán)的組成部分。是指由微動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支直接與微靜脈相通的血管，是人體微循環(huán)的組成部分。 為防止灼傷皮膚，輻射的能量須控制在一定范圍內(nèi)。為防止灼傷皮膚，輻射的能量須控制在一定范圍內(nèi)。 運(yùn)用紅外輻射加溫儀應(yīng)留