外科病人體液失調(diào)調(diào)精品講義

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述體液容量體液容量滲透壓滲透壓電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量體液的含量分布和組成體液的含量分布和組成 1，主要成分：，主要成分： 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)2，含，含 量：男性量：男性女性女性 兒童兒童成年成年老年老年 瘦人瘦人肥胖人肥胖人 體液總量：男，體液總量：男，60%； 女，女，50-55%； 新生兒，新生兒，80% 男性 女性 新生兒 體液分布：細胞內(nèi)外體液分布：細胞內(nèi)外1，細胞內(nèi)液（男：，細胞內(nèi)液（男：40%，女：，女：35%）2，細胞外液（，細胞外液（20%） 血漿血漿5%， 組織間液組織間液15%（功能性細胞外液（功能性細胞外液13-14%， 無功能性細胞外液無功能性細胞外

2、液1-2%） 電解質(zhì)電解質(zhì) 細胞外液：主要陽離子：細胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì) 細胞內(nèi)液：主要陽離子：細胞內(nèi)液：主要陽離子： K+, Mg+ 主要陰離子：主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì) 滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié) 主要臟器：腎主要臟器：腎 主要機制：神經(jīng)主要機制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 1，下丘腦，下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素抗利尿激素 恢復和維持體液的正常滲透壓恢復和維持體液的正常滲透壓 2，腎素，腎素-醛固酮醛固酮 恢復和維持血容量

3、恢復和維持血容量 調(diào)節(jié)過程調(diào)節(jié)過程機體缺水機體缺水-滲透壓增加滲透壓增加 ： 口渴口渴-飲水飲水 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 -少尿少尿缺水缺水-血容量減少：血容量減少： 腎灌注壓降低腎灌注壓降低- 腎小球濾過濾降低腎小球濾過濾降低-腎素腎素-醛固酮醛固酮:保鈉水保鈉水 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 排氫鉀排氫鉀 酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持 正常范圍：正常范圍： 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié)肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分- PaCO2 -

4、H2CO3 腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿 調(diào)節(jié)機理調(diào)節(jié)機理 1, H+-Na+交換交換 2, HCO3-重吸收重吸收 3, 分泌分泌NH3 與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+排出排出 4, 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+水電解質(zhì)及酸堿平衡水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的作用在外科中的作用 外科臨床工作中經(jīng)常遇到外科臨床工作中經(jīng)常遇到 影響外科的治療效果影響外科的治療效果 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 體液代謝的失調(diào)的種類體液代謝的失調(diào)的種類1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過多）水或水過多）2，濃度失調(diào)：細胞外液水分增加

5、或減少，濃度失調(diào)：細胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3，成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改，成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變變,不影響滲透壓（低不影響滲透壓（低.高鉀，酸高鉀，酸.堿中毒堿中毒)一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水等滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 水過多水過多（一）（一） 等滲性缺水等滲性缺水 等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：病因：1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等），消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2，體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感，體液喪失

6、在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等）染或大面積燒傷等）體液改變特點：水和鈉成比例喪失體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉血清鈉正常正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少減少,血容量降低血容量降低,晚期細胞內(nèi)液也減少。晚期細胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過程：腎素調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮醛固酮-鈉水重吸收鈉水重吸收 等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但但口不渴?？诓豢?。缺水缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈體重，為血

7、容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。 診斷：診斷：1，病史：，病史：2，臨床表現(xiàn)：，臨床表現(xiàn)：3，實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮，實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮等滲性缺水的治療等滲性缺水的治療1，去除病因，去除病因2，補充血容量：，補充血容量： 補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液碳酸鈉：氯化鈉溶液

8、1：2） 補多少？補喪失量補多少？補喪失量3000ml左右，快速。左右，快速。 另外加補當日需要量另外加補當日需要量2000ml和氯化納和氯化納（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 又稱慢性或繼發(fā)性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：主要病因：1，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2，大創(chuàng)面慢性滲液，大創(chuàng)面慢性滲液3，腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑），腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4，等滲性缺水治療時補充水分過多，等滲性缺水治療時補充水分過多 體液變化的特點：體液變化的特點：1，水和鈉同時缺失，水和鈉同時缺失2，缺水少于缺鈉，缺水少于缺鈉3

9、，血清鈉低于正常范圍，血清鈉低于正常范圍4，細胞外液呈低滲狀態(tài)，細胞外液呈低滲狀態(tài) 低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程：低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程： 抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌減少-尿量增加尿量增加 組織間液入血組織間液入血-血容量增加血容量增加 血容量減少血容量減少-腎素腎素-醛固酮醛固酮-吸收鈉吸收鈉,氯氯,水水 -尿量少，尿氯化鈉降低。尿量少，尿氯化鈉降低。 血容量減少血容量減少-垂體抗利尿素增加垂體抗利尿素增加-尿少。尿少。 血容量明顯下降血容量明顯下降-休克休克 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉輕度缺鈉: Na+135mmol/L,缺缺 軟弱無力，頭暈，手足

10、麻木，尿鈉減少。軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉中度缺鈉: Na+130mmol/L,缺，惡心，嘔缺，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。乎無鈉，氯。 重度缺鈉：重度缺鈉：Na+6%體重，精神過度興奮（狂體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷躁，譫妄，幻覺等）昏迷 高滲性缺水的診斷高滲性缺水的診斷病史：病史：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：實驗室檢查：1，尿鈉升高，尿鈉升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清鈉升高，血清鈉升高 150 mmol/L 高滲性缺水的治療高滲性缺水的治療去除病因

11、去除病因補液補液1，補液種類：低滲液（，補液種類：低滲液（0、45%氯化鈉）氯化鈉）2，補液量：，補液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失：根據(jù)體重百分比，每喪失 1%補補400-500ml *：按血清鈉濃度計算：按血清鈉濃度計算補水量補水量ml=血清鈉測得值血清鈉測得值血清鈉正常值血清鈉正常值 體重體重4 （分兩天補給）（分兩天補給）注意：適當補鈉及補鉀注意：適當補鈉及補鉀水中毒水中毒 水中毒水中毒 又稱水過多或稀釋性低血鈉又稱水過多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：

12、軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。治療：限制入水，增加排水，防重于治。二、鉀的異常二、鉀的異常 血鉀濃度：血鉀濃度： 低鉀血癥：低鉀血癥： 血清鉀低于血清鉀低于 高鉀血癥：高鉀血癥： 血清鉀高于血清鉀高于(一）低鉀血癥一）低鉀血癥 低鉀血癥的常見原因：低鉀血癥的常見原因：1，長期進食不足，長期進食不足2，應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用利尿劑 3，補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀，補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀4，嘔吐，腸瘺等丟鉀，嘔吐，腸瘺等丟鉀5，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1

13、，肌無力，肌無力-軟癱等軟癱等2，消化道癥狀，消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3，心臟傳導及節(jié)律異常，心電，心臟傳導及節(jié)律異常，心電T波低平雙波低平雙向倒置，向倒置，S-T降低，降低，QT延長，延長，U波出現(xiàn)波出現(xiàn)4，堿中毒，堿中毒 反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性中毒，但尿呈酸性 診斷：病史，癥狀，化驗，心電診斷：病史，癥狀，化驗，心電 治療：去除病因，補充治療：去除病因，補充KCl判斷補鉀量：判斷補鉀量：3mmol/L補補200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L補補100-200 mmol/L 可提高血鉀可提高血鉀

14、1 mmol/L （1克克KCl=13、4 mmol）補鉀注意事項：速度不能過快補鉀注意事項：速度不能過快20 mmol /h 濃度濃度不宜超過不宜超過40 mmol/L ，量不能過多，量不能過多40ml/h）（二）高鉀血癥（二）高鉀血癥 高鉀血癥的常見原因高鉀血癥的常見原因1，入量多（口服、靜點等），入量多（口服、靜點等）2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等），腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3，細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等），細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無特異癥狀，也可四肢一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。 主要表現(xiàn)：心

15、率緩慢，心律不齊主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊-停搏停搏 心電：心電：T波高尖波高尖,QT，PR延長，延長，QRS變寬變寬 診斷：高鉀病因而癥狀不符診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗化驗,心電心電 治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀：降低血鉀：1，使鉀進入細胞內(nèi)，使鉀進入細胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt. 10%CaCl2100ml ,11.2 乳酸鈉乳酸鈉50ml, 25%400ml, insulin 30u ivgtt 2，陽離子交換樹

16、脂，陽離子交換樹脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服，透析：口服,血液血液 4, 抗心律失常：用鈣劑抗心律失常：用鈣劑三、鎂的異常三、鎂的異常 鎂過多：鎂過多： 鎂缺乏：鎂缺乏：原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等度興奮等診治：注意病史，注意補鎂診治：注意病史，注意補鎂 ，長期補鎂，長期補鎂 0.25-1.00mmol/L,1-3wk四、鈣異常四、鈣異常 低鈣血癥低鈣血癥 血鈣（血鈣（2.25-2.75)原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、

17、腎衰、甲狀旁腺功能低下等衰、甲狀旁腺功能低下等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvosteks征，征， Trousseaus征征診斷：病史，體征，化驗診斷：病史，體征，化驗治療：治療原發(fā)病治療：治療原發(fā)病 補鈣：口服，靜脈等途徑補鈣：口服，靜脈等途徑 高鈣血癥高鈣血癥 血鈣血鈣病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、 四肢痛等，過高時有生命危險。四肢痛等，過高時有生命危險。治療：手術(shù)，治療：手術(shù)， 對癥：補液、乙二胺四乙酸等對癥：補液、乙二胺四乙酸等五、磷的異常五、磷的異常 低血磷：

18、低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ) 原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量 輸糖和胰島素、磷攝入不足、補輸糖和胰島素、磷攝入不足、補 充不當充不當 表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。 頭暈，厭食，肌無力頭暈，厭食，肌無力 重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸 及無力而死亡及無力而死亡 治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。 高磷血癥高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化

19、療時細胞內(nèi)磷外逸毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 反映酸堿平衡的三大基本要素反映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿酸堿度度), HCO3- (代謝因素代謝因素), PaCO2 (呼吸）呼吸） 種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)性失調(diào) 代償情況代償情況 部分代償、代償、代償過度部分代償、代償、代償過度一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： HCO3-原發(fā)

20、性減少原發(fā)性減少陰離子空隙陰離子空隙-未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3- CI-濃度濃度,10-15mmol/L）病因：病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致瘺、膽瘺、胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入失常。體液中加入HCL。 2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機酸生成過多。腎功不全排體內(nèi)有機酸生成過多。腎功不全排H+障礙障礙 3，腎功不全排氫少，腎功不全排氫少 機體調(diào)節(jié)過程機體調(diào)節(jié)過程1， HCO3- 減少減少-H2CO3增加增加-C

21、O2增加增加-PaCO2升高升高-呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮-呼吸深快呼吸深快- H2CO3減少減少-代償性代謝性酸中毒。代償性代謝性酸中毒。2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+減少減少-NaHCO3重吸收重吸收增加增加-代償性代謝性酸中毒。代償性代謝性酸中毒。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn)輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等率加快，血壓偏低，昏迷等 代謝性

22、酸中毒的診斷：代謝性酸中毒的診斷： 三要素三要素 治療：治療：去除病因去除病因糾酸：糾酸： HCO3- 16-18mmol/L無需給堿性無需給堿性液液 HCO3- 10 mmol/L立即補堿性液立即補堿性液 所需所需HCO3- 量量mmol= HCO3- 正常值正常值測測得值得值體重體重0.4 (2-4小時補一半）小時補一半）5%NaHCO3 20ml含含Na+ 和和HCO3- 各各12mmol二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 H+丟失過多或丟失過多或 HCO3-原發(fā)原發(fā)性增多性增多病因：病因：1，酸性胃液喪失過多，酸性胃液喪失過多 2，堿性物質(zhì)攝入過多，堿性物質(zhì)攝入

23、過多 3，缺鉀，缺鉀 4，排鈉利尿劑，排鈉利尿劑 機體調(diào)節(jié)過程機體調(diào)節(jié)過程肺：呼吸調(diào)節(jié)肺：呼吸調(diào)節(jié)-淺慢淺慢- CO2潴留潴留-酸增加酸增加腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低- NH3+H+=NH4+生成少生成少- H+排除少排除少 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等昏迷等 治療：治療：治療原發(fā)病治療原發(fā)病輕度代堿補液補鉀即可輕度代堿補液補鉀即可重度代堿（重度代堿（ HCO3-45-50 mmol/L）補鹽）補鹽酸酸 1000 ml鹽或糖加鹽或糖加1mol的的HCI150 ml緩慢緩慢滴入，滴入， 每每4-6小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 概念概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使不能充分排除體內(nèi)生成