新護(hù)士培訓(xùn)危重患者病情觀察與評(píng)估

1、新護(hù)士培訓(xùn)危重患者病情觀察與評(píng)估學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容一、危重病人的病情觀察二、評(píng)估工具三、病例實(shí)踐什么是危重病人？什么是危重病人？定義定義危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快， 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn) 定，減退或衰竭，病情發(fā)展可能 會(huì)危及到病人生命。 護(hù)理得當(dāng)-轉(zhuǎn)危為安 反之-生命危險(xiǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)病情重、身體虛弱病情變化快，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡多有不同程度的意識(shí)障礙一般都是臥床病人都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化多有食欲不振或不能進(jìn)食危重病人的觀察內(nèi)容危重病人的觀察內(nèi)容神志、瞳孔體溫、心電、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度血?dú)?、危急值及其它陽性指?biāo)常用的評(píng)估工具常用的評(píng)估工具判斷意識(shí)-GCS量表生命

2、體征的早期預(yù)警-MEWS評(píng)分判斷呼吸功能不全-呼吸困難評(píng)級(jí)水腫分度判斷血容量-休克指數(shù)判斷人體內(nèi)環(huán)境-血?dú)夥治雠袛嗉×?肌力分級(jí)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale, GCS)項(xiàng)目項(xiàng)目狀態(tài)狀態(tài)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4呼之睜眼呼之睜眼3疼痛引起睜眼疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼任何刺激不睜眼1語言反應(yīng)語言反應(yīng)定向正常定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤應(yīng)答錯(cuò)誤4言語錯(cuò)亂言語錯(cuò)亂3言語難辨言語難辨2不語不語1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作能按指令動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避對(duì)刺痛能躲避4刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體屈曲3刺痛時(shí)肢體過伸刺痛時(shí)肢體過

3、伸2無動(dòng)作無動(dòng)作1生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)MEWS評(píng)分評(píng)分改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）：是一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，依據(jù)病人的體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)分，判斷是否達(dá)到或超過事先所定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案。具有快速、簡(jiǎn)捷、科學(xué)及對(duì)病死危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。MEWS評(píng)分評(píng)分 改良的早期預(yù)警評(píng)分（改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS） 項(xiàng)目項(xiàng)目 評(píng)評(píng) 分分 3 2 1 0 1 2 3心率（次心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收縮壓（收縮壓（mmHg） 70 71-80 81-10

4、0 101-199 200呼吸頻率（次呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30體溫（體溫（） 35 35.0-38.4 38.5意識(shí)意識(shí) 清楚清楚 對(duì)聲音對(duì)聲音 對(duì)疼痛對(duì)疼痛 有反應(yīng)有反應(yīng) 有反應(yīng)有反應(yīng) 無反應(yīng)無反應(yīng)MEWS評(píng)分評(píng)分 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀0-4分：少部分入住普通專科病房，預(yù)后良好5分：患者病情變化危險(xiǎn)增大，有“潛在危重 病”危險(xiǎn)，需入住專科病房甚至ICU病房9分：病情危重，預(yù)后較差的征兆，死亡率高 達(dá)42.7%實(shí)踐應(yīng)用實(shí)踐應(yīng)用一級(jí)報(bào)警：MEWS總分4分或單項(xiàng)3分，請(qǐng)結(jié)合?？魄闆r呼叫醫(yī)生二級(jí)報(bào)警： MEWS單項(xiàng)2分且總分4分，請(qǐng)結(jié)合專科情況呼叫醫(yī)生M

5、EWS評(píng)分4分,30分鐘內(nèi)呼叫醫(yī)生MEWS評(píng)分6分,15分鐘內(nèi)呼叫醫(yī)生缺點(diǎn) 對(duì)某些病種不敏感，比如外科皮瓣壞死 對(duì)特異性不高的病種MEWS分的預(yù)警值可能會(huì)更高 1、排除數(shù)據(jù)干擾2、危急值是重要的病情觀察指標(biāo)3、及時(shí)掌握患者各項(xiàng)陽性體征，有助于針對(duì)性觀 察病情病例實(shí)踐病例實(shí)踐1、心律失常、心律失常-室上速室上速患者女性，49歲反復(fù)陣發(fā)性心悸胸悶4年，加重一天，多次沖冷水及屏氣后發(fā)作不終止，步行入院時(shí)意識(shí)清楚，T36.5 ，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。觀察：生命體征，意識(shí) 室上速室上速評(píng)估：MEWS評(píng)分6分，呼吸困難2級(jí)溝通：心率、呼

6、吸2項(xiàng)大于3分，立即呼叫醫(yī)生呼吸困難評(píng)級(jí)呼吸困難評(píng)級(jí)0級(jí)：除非劇烈運(yùn)動(dòng)，無明顯呼吸困難。1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短2級(jí)：比同齡人步行慢?；蛞宰约旱乃俣仍谄降?走時(shí)需要停下來呼吸。3級(jí)：在平地上步行100米需要停下來呼吸。4級(jí)：穿脫衣服時(shí)就氣短，因呼吸困難不能步行 離開。病例實(shí)踐病例實(shí)踐2、急性左心衰、急性左心衰患者男性，73歲，無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋，不能平臥，伴心悸、大汗、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，無心前區(qū)及后背疼痛。查體：喘息貌，端坐呼吸，雙下肺聞及濕羅音，伴少量哮鳴音，T36.2 ，P125次/分，R32次/分 BP180/110mmHg， SPO293%，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示

7、竇速HR125次/分，ST-T改變。觀察：生命體征，被迫體位，呼吸形態(tài)及呼吸音 急性左心衰急性左心衰評(píng)估：MEWS評(píng)分5分，呼吸困難4級(jí)。溝通：呼吸單項(xiàng)超過3分，立即呼叫醫(yī)生處理，告 知患者咳粉紅色泡沫痰。病例實(shí)踐病例實(shí)踐3、型呼衰型呼衰患者男，75歲主訴：2周前出現(xiàn)呼吸困難呈進(jìn)行性加重，短程步行即氣急，10d前出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：T36.6，P65次/分，R16次/分，BP130/90mmHg，SPO 82%神清，口唇輕微紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊，雙下肢1度水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.356，PaCO 69mmHg， PaO 57mmHg。 型呼衰型呼衰評(píng)估：MEWS評(píng)分，

8、呼吸困難評(píng)級(jí)，水腫分度，血?dú)夥治龅?。水腫分度水腫分度 分分4 4度法度法 1度：踝以下 2度：膝以下 3度：股以下 4度：全身浮腫水腫分度水腫分度分三度法分三度法（用手指在局部按壓5s離去，如在離去手指 5s后仍不能恢復(fù)原狀，即為指陷性水腫。）度度：按上法按壓，按壓深度指印可明視或用手 撫摸有凹陷者。 度度：按壓后有較深的指印，1Os后仍不能恢復(fù)，水腫可 明視，皮膚緊張可不發(fā)亮(重度可發(fā)亮)。 度度：短時(shí)間(3s內(nèi))輕壓卻能在長(zhǎng)時(shí)間(10s以上)內(nèi)不恢 復(fù)，皮膚發(fā)亮，甚至裂口流水等。 水腫分度水腫分度腎性水腫的特點(diǎn)腎性水腫的特點(diǎn)：水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼

9、或顏面部、足踝部，以晨起為明顯，嚴(yán)重時(shí)可以涉及到下肢及全身。右心功能不全所致心性水腫右心功能不全所致心性水腫：最先出現(xiàn)于身體低垂部位。最先出現(xiàn)于身體低垂部位。立位、坐位時(shí)，先出現(xiàn)足踝部位水；仰臥位時(shí)，則水腫先在骶部出現(xiàn)。肝硬化所致水腫，主要表現(xiàn)為腹水肝硬化所致水腫，主要表現(xiàn)為腹水。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬H值7.35-7.45PaO250mmHg 休克指數(shù)休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg)。它可以幫助判斷休克的有無及輕重。0.5為正常=1為輕度休克，失血20%-30%1為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%2重度休克，失血50%病例實(shí)踐病例實(shí)踐4、失血性休克、失血性休克患者女，26歲，因

10、外傷導(dǎo)致脾破裂。查體T35.5，P115次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，SPO292%,面色蒼白，表情淡漠，皮膚濕冷，全腹輕度壓痛、反跳痛、肌緊張，以上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固血液觀察：神志、生命體征、疼痛、血?dú)?失血性休克失血性休克評(píng)估：MEWS評(píng)分6分、休克指數(shù)1.44溝通：立即呼叫醫(yī)生建議緊急處理，詢問是否需 要調(diào)整藥物？是否需要急診手術(shù)準(zhǔn)備？病 情無改善什么時(shí)候再呼叫您？ 肌力的觀察肌力的觀察肌力的分級(jí)肌力的分級(jí)0 0級(jí)級(jí)肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1 1級(jí)級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2 2級(jí)級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵

11、抗地心引力，即不能抬起3 3級(jí)級(jí)肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4 4級(jí)級(jí)肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5 5級(jí)級(jí)正常肌力病例實(shí)踐病例實(shí)踐6、腦疝、腦疝患者女性，66歲，因頭痛2h神志不清1h伴嘔吐1次入院。查體：T36.5 ，P64，R19，BP140/70，深昏 迷，左D3mm，右D5mm,等圓，對(duì)光反 射消失，四肢 肌張力減弱，肌力檢查不 配合。頭顱CT示：腦出血破入腦室。觀察：意識(shí)，瞳孔，生命體征，肌力分級(jí)，消 化道出血，嘔吐 腦疝腦疝評(píng)估：MEWS評(píng)分3分，意識(shí)單項(xiàng)3分，GCS評(píng)分3 分，肌力。溝通：意識(shí)深昏迷，GCS評(píng)分3 分，血壓波動(dòng)，消化道出血，嘔吐，呼叫醫(yī)生緊急處理，

12、主動(dòng)詢問搶救配合。病例實(shí)踐病例實(shí)踐7、腦梗死、腦梗死患者女性，56歲，因右側(cè)肢體活動(dòng)障礙6h入院。查體：T36.3 ，P78，R19，BP140/90，神清，左 D3mm，右D3mm,等圓，對(duì)光反射靈敏，左 側(cè)肌力2級(jí)。頭顱CT：未見實(shí)質(zhì)性病灶頭顱磁共振示：右腦中動(dòng)脈梗死。觀察：意識(shí)，肌力，頭暈頭痛，惡心嘔吐等。腦梗死腦梗死評(píng)估：MEWS評(píng)分，肌力溝通：密切觀察肌力、頭暈頭痛，惡心嘔吐變化，及時(shí)通知醫(yī)生。病例實(shí)踐病例實(shí)踐8、急性腎功能衰竭、急性腎功能衰竭患者男性，47歲，因嘔吐、腹瀉在外院使用慶大霉素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)少尿僅109ml1天入院。查體： T37 ，P85，R24，BP130/100，神清，眼瞼輕 度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐442.5mol/L,血尿素氮15.3mmol/L。 尿常規(guī)示蛋白（+），可見少許細(xì)顆粒管 型，尿肌酐3.5mmol/L。觀察：生命體征，意識(shí)，尿量及顏色，水腫程度，生化指標(biāo)等。評(píng)估： MEWS評(píng)分，尿量及顏色，水腫程度經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)分享治愈病人治愈病人 我們可能做不