內(nèi)兒科實習手冊

1、實習醫(yī)生守則1. 實習學生必須加強政治理論學習，樹立全心全意為人民服務的思想，自覺養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，關心和愛護病人。2. 實習學生必須加強組織紀律性，嚴格遵守國家法律，遵守學校、實習基地及食宿單位的各項規(guī)章制度，服從領導，尊重他人，對實習過程中的問題，通過合理的方式逐級匯報。3. 實習學生應該努力鉆研業(yè)務，端正學習態(tài)度，認真完成實習任務，不得擅自變更實習科目。4. 實習學生應積極參加實習基地組織的學術活動以及科室內(nèi)部的業(yè)務學習等。5. 實習學生必須向帶教教師負責，一切醫(yī)療活動必須在帶教教師的同意和指導下實施，在規(guī)定的時間內(nèi)完成帶教教師布置的工作。6. 實習學生應積

2、極參加危重病人的搶救工作，提高應對突發(fā)事件的能力，或單獨管理病人，提高獨立工作的能力，跟隨帶教教師值班，并進行交接班。值夜班時一般應于次日查房處理完畢后，方可離開休息。7. 實習學生在完成日常醫(yī)療工作的基礎上，應熟悉護理知識，掌握護理常規(guī)。8. 實習醫(yī)師應愛護醫(yī)院的設備，如損壞醫(yī)療器械、藥物及其他財物時，應按實習基地有關規(guī)定賠償。9. 實習學生應客觀評價自我表現(xiàn)，服從科室所作的考核成績。實習醫(yī)師職責1. 實習醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下，參加門診、病房、急診、夜班及節(jié)假日的值班工作。實習醫(yī)師在病房實習期間每一輪轉(zhuǎn)科室一般負責6張病床，并實行12小時值班制，有住宿條件的教學基地，實習醫(yī)師應實行24小時

3、負責制。2. 實習醫(yī)師在病房實習期間，應在上級醫(yī)師的指導下隨時掌握所分管病人的病情、情緒、飲食、醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)特殊情況，應立即向上級醫(yī)師報告，并在上級醫(yī)師指導下進行處理。在醫(yī)療上如有意見與上級醫(yī)師不一致時，應服從上級醫(yī)師的處理意見。3. 實習醫(yī)師接到新病人入院通知后，應在上級醫(yī)師指導下，認真檢查及時處理，并在24小時內(nèi)完成住院病歷。在檢查病人時，態(tài)度要認真嚴肅，男實習醫(yī)師作婦科檢查時，必須有第三者在場。4. 8.所分管的病人在請其他科會診時，實習醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師診視，并記錄會診意見。5. 實習醫(yī)師在完成好醫(yī)療工作的同時，應主動協(xié)助護士做好所分管病床的護理工作。6. 實習醫(yī)師在一個病區(qū)實習

4、結(jié)束時，應將自己所分管的病人情況，向值班醫(yī)師交代清楚或?qū)懞媒话嘤涗洝?. 實習醫(yī)師要注重高尚醫(yī)德醫(yī)風的養(yǎng)成，尊重病人的生命，保護病人的權利，維護病人的尊嚴，認真履行職責，拒絕不正之風。嚴禁為了個人的實習而有損害病人健康的言行。實習醫(yī)師每天工作流程1. 每天早上應提前15分鐘上班，積極主動查看管床病人，發(fā)現(xiàn)問題應及時向帶教老師報告。2. 認真參加早上交接班，如果是帶教老師值班時，應負責交接班報告。3. 交接班完畢后，應收齊自己管床病人的病例準備跟帶教老師一起查房并做好查房筆記。在上級醫(yī)師查房時，實習醫(yī)師要詳細報告所分管病人的病史、癥狀、檢查結(jié)果、診療意見，特別是昨日新入院病人，并詳細記錄上級醫(yī)師

5、查房時的醫(yī)囑，以便執(zhí)行。4. 查房完畢后應積極協(xié)助帶教老師完成醫(yī)囑的下達。首先是逐個病人開出長期及臨時醫(yī)囑，然后開具處方，化驗單，檢查單。5. 積極完成醫(yī)囑工作后，應認真自學相關醫(yī)學知識，了解自己所管病人的病情診斷，及醫(yī)囑改動的意義。6. 上午下班以前應再次查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況。7. 下午無特殊情況應按時上班，上班后應首先自行查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況（是否得到口服藥，是否按醫(yī)囑服藥，是否得到進一步檢查的化驗單，所開檢查是否已經(jīng)去檢查，如果沒有檢查應詢問原因）。其次，清理化驗單是否回報，準確粘貼化驗單，并了解化驗單的結(jié)論意義。最后，了解所管病床病人的經(jīng)費情況，及時與病人及家屬溝通，讓其不

6、能欠費治療。8. 下午完成相關病人的病程記錄書寫，并請帶教老師及時簽字。如何書寫交接班報告：1. 交接班報告是對昨日全天值班情況的一個總結(jié)。2. 內(nèi)容包括：1）新入病人總數(shù)。2）新入院病人的主訴、診斷、治療原則、病人治療后的病情基本變化。3）危重病人的情況。4）其他病人的特殊處理情況。5）書寫完成后應及時請帶教老師簽字。3. 交接班報告書寫完成后，應脫稿進行交接班匯報。查房時注意事項：1. 查房時應注意衣著整齊，站姿標準，胸牌完好，工具齊全，不得靠墻、靠床，不得高聲講話，不得隨意插話，不得遮掩胸牌，認真做好筆記，待老師與病人溝通完畢后及講解完病情后可積極提問。2. 查房應準備好管床病人的病歷以

7、備帶教老師查閱和修改。查房時筆記內(nèi)容應詳細記錄：1. 老師詢問病人的病情（癥狀）變化內(nèi)容，主要是入院時主訴的癥狀變化，伴隨癥狀的變化，是否有新發(fā)癥狀的出現(xiàn)，精神、飲食、二便情況等。2. 老師查體時描述病人體征的情況及其變化等。3. 老師對輔助檢查的報告解釋等。4. 老師給病人交代疾病的預后，生活注意事項等。5. 老師對病情變化的分析，輔助檢查報告的意義分析，對疾病的進一步診斷處治分析，對治療方案的改動及其分析內(nèi)容。如何開具醫(yī)囑：1. 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑表示每天都需要執(zhí)行的醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑表示24小時內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑。兩者分別開在長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單上。2. 醫(yī)囑開具完畢后應及時開

8、具處方或化驗單，并折疊醫(yī)囑單以備提醒，及時送到護士站以便護士執(zhí)行。3. 醫(yī)囑一般應在上班后二小時開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改，如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開出和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。4. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或正在手術外不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行。醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。5. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄

9、、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。6. 醫(yī)師無醫(yī)囑時護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。起始（表示醫(yī)囑開始時間）長期醫(yī)囑停止（表示醫(yī)囑停止時間）日期時間醫(yī)生簽名護士簽名日期時間醫(yī)生簽名護士簽名首頁首行應寫明*年*月*日格式為*。*。*應按12小時制書寫為應簽全名此處每行應頂格書寫：例：內(nèi)科護理常規(guī)×級護理飲食中藥日一劑，早中晚分服吸氧 2L/分病危 。 口服藥例復方甘草合劑 10ml tid表示該醫(yī)囑已停止執(zhí)行表示該醫(yī)囑已停止執(zhí)行 坦凈 30mg tid 藥名 每次服藥量 每日次數(shù)注意后面

10、也要頂格 慶大霉素針 8萬單位 高頻霧化 地塞米松針 5mg bid 09N.S 100ml ivgtt 青霉素 480萬單位 40滴/1 bid再次日期時間簽名藥物組成 滴速 用法與用量保證醫(yī)囑一頭一尾要簽名日期時間臨時醫(yī)囑醫(yī)生簽名護士簽名醫(yī)囑開具時間開具只需執(zhí)行一次的醫(yī)囑，執(zhí)行完畢后醫(yī)囑自行停止，不再重復執(zhí)行的醫(yī)囑。全名醫(yī)囑開具時間各項檢查、化驗全名醫(yī)囑開具時間臨時需執(zhí)行的醫(yī)囑，也是需頂格書寫全名藥名 一次用量 用藥方式 執(zhí)行情況胃復安針 10mg im st（立即執(zhí)行）顛茄片 1 p.o09 G.S 500ml iv40gtt/1醫(yī)囑開具時間刺五加針 60ml全名如何書寫處方：1 處方分

11、為住院處方，門診處方。應分別對不同的住院病人、門診病人開具。2 處方安開具藥物的不同分為一般處方（白色）、急診處方（黃色）、兒科處方（綠色）、麻醉處方（紅色）。應按不同藥物進行開具。3 開處方時應注意：字跡工整，項目詳細準確。每頁不能超過5種藥物。西藥針劑類藥物應與口服藥分處方開具。中藥每行只能書寫4味藥物。簽名清晰，老師簽名在前，學生的在后，如：×××（老師）/×××（學生）。其他文書簽名同前。4 口服藥處方開具例1： 藥名 每個包裝數(shù)量×所需數(shù)量復方甘草合劑 100ml×3瓶 Sig： 20ml tid五靈止痛

12、膠囊 0.3g×24粒×2合 Sig： 0.3g tid 用法Sig： 每次用量 每日次數(shù) 胃復安針 10mg×3支 Sig 10mg qd5 針劑藥品開具例1：藥品 規(guī)格×所需數(shù)量用法Sig： 每次用量 每日次數(shù)09G.S 500ml iv40gtt/1刺五加針 60ml qd×2天慶大霉素針 8萬單位 高頻霧化地塞米松針 5mg bid×2天 例2：藥品 用量 用法藥品 用量 每日次數(shù)×天數(shù)6 中藥藥品處方例藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量幾劑 煎服方法7 本科室一般在周2、周

13、5開具大處方。大處方就是一次性把管床病人的長期醫(yī)囑上所需執(zhí)行醫(yī)囑的藥物處方開出，不開具針灸或中藥沓治處方，以保證每天醫(yī)囑的正常執(zhí)行。8 臨時醫(yī)囑所需的藥物處方應在開具臨時醫(yī)囑后立即開出。如何填寫化驗單：1. 準確拿取化驗單?；瀱我话惴譃檠Ｒ?guī)單、尿常規(guī)單、大便常規(guī)單、通用單4種。通用單可用來開具特殊檢驗項目，包括痰、血、培養(yǎng)、藥敏、電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂等。應注意分類書寫。2. 通用單應注意填寫檢驗所需標本物，是痰、血、尿、大便、胸水等。3. 化驗單可以直接填寫老師簽名。如何填寫檢查單：1 檢查單一般指X線檢查、CT檢查、B超檢查、胃鏡檢查、彩超檢查、TCD檢查、腦電圖檢查等。2 需寫明病

14、人主訴、主要癥狀、陽性體征、復查病人還需寫明上次同類檢查的結(jié)果及舊片號等。認真逐項填寫申請單里的內(nèi)容。3 需寫明檢查部位。4 可以直接簽老師全名，但需老師檢查復核是否準確。如何認真自學相關醫(yī)學知識：1 主動接觸病人，詢問病史，自行查體。結(jié)合書籍里知識了解病人所患病情與書籍上描述的癥狀、體征、輔助檢查有哪些相同、哪些不同，其原因何在？2 先詢問病史，再看書，沒有詢問的地方再次詢問病人。3 先查體，再看書，沒有查到的地方再去認真查體。4 先了解已經(jīng)做的輔檢報告，再看書，想想還需做哪方面的檢查。5 從自己的詢問病史，認真查體，分析輔檢報告當中得出疾病的診斷結(jié)果，再分析與老師的診斷相同之處、不同之處，

15、及其原因。6 對于老師對疾病的診斷，看書后提出自己的治療原則、治療方案。了解為什么與老師的不同。7 了解老師所用藥品的用途。8 了解病人易發(fā)生的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥時的癥狀、體征，處理辦法等。如何書寫病程記錄：實習醫(yī)生主要書寫病程記錄和出院記錄及各個表格的填寫。1首次主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容首次查房應在病人入院后48小時內(nèi)完成；急診留觀病人24小時內(nèi)完成。一病史特點：1. 病史歸納總結(jié)與修改：簡明扼要地總結(jié)病史，指出和修正病史書寫和病程記錄中存在的問題；2. 體格檢查：體檢方法正確，“新”病人全面檢查，“老”病人重點體檢，糾正下級醫(yī)師的不正確檢查方法；3. 輔助檢查的分析。二診斷分析：結(jié)合病例進行中

16、醫(yī)和西醫(yī)診斷及鑒別診斷。三進一步治療：正確評價輔助檢查資料并進行分析，制訂合理中西醫(yī)治療方案及需進一步的檢查手段。2一般病程記錄內(nèi)容主要包括5點。a) 記錄時間：××.××.×× 時 分b) 癥狀：主要癥狀，伴隨癥狀，新發(fā)癥狀及其變化，精神、飲食、睡眠、二便。c) 體征：入院時陽性體征的變化，新發(fā)體征，有判斷有無并發(fā)癥意義的體征，有鑒別意義的陰性體征。d) 輔助檢查的結(jié)果及其陽性結(jié)果的分析。e) 進一步對診斷與鑒別診斷的分析。f) 進一步處治的方案的分析，詳細記錄醫(yī)囑的變動及其原因，新開醫(yī)囑應詳細記錄藥品的用量、用法，停止醫(yī)囑只需記錄

17、藥名及原因即可。g) 對病人或家屬的談話內(nèi)容，包括疾病預后，病程長短，生活起居注意事項等。h) 危重病人需每日記錄。應及時完成，并隨時將病情變化、處理檢查結(jié)果及上級醫(yī)師意見，記入病程記錄。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時、正確、完整、詳細。各項記錄都必須有明確的時間記載，字跡必須清楚，不準涂改。i) 一般病人每周記錄至少2次。每周有一次主治醫(yī)生查房記錄。j) 病程記錄一般首行退4格書寫，一段寫完。如果內(nèi)容過多或需重點突出某一方面可分段書寫。每次內(nèi)容應包括上面全部內(nèi)容，但有時無醫(yī)囑改動、檢查回復時可不寫診斷及進一步治療內(nèi)容，但每次內(nèi)容必須包括癥狀、體征，有時可以偏重點不同，有時詳細描寫

18、癥狀等，有時可詳細描寫診斷及治療。k) 病程記錄的完整書寫需建立在認真學習基礎上，所以要想寫好病程記錄必須多看書，多接觸病人，多思考，才能讓自己的病程記錄有內(nèi)容可記。l) 特殊病人處理：傳染病人應填寫傳染病報告卡，填寫傳染病登記本。危急重癥病人的搶救記錄應及時書寫并填寫危急重登記本。請另外科室醫(yī)師會診需寫請會診記錄并填寫會診登記本。輸血病人應填寫輸血不良反應登記本，輸血完后三天應填寫輸血不良反應報告卡交化驗室。3 出院記錄：書寫日期（應在出院24小時之內(nèi)完成）姓名，年齡，性別，入院時間，其疾××（好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈。），出院時間，住院天數(shù)。主訴、入院時查體入院診斷（以住院期間最后診斷為準）中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷住院期間治療經(jīng)過，出院時病情情況。出院診斷 中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷出院醫(yī)囑4. 轉(zhuǎn)診記錄或死亡記錄：病人轉(zhuǎn)診時，應及時寫好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病歷小結(jié)。病