內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議2015

1、內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)靜脈血栓栓塞癥(VTE)是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視Llj，而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對不足。內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯、診治成本高，因此，科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)從而對高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要。近年來，新的內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，由此在2009年版本的基礎(chǔ)上，我們再次組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專家對內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考。一、概述(一)相關(guān)定義：VTE是包括深靜脈血

2、栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。DVT是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來源。PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。(二)內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)因素1患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者，占內(nèi)

3、科患者總死亡人數(shù)的10。國際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率為4.9614.90，約有5可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者VTE患病率為2833；急性心肌梗死(AMI)患者為22；慢性心力衰竭患者為26，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率達(dá)3050。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率下降。惡性腫瘤患者的治療會(huì)進(jìn)一步增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)、放療、化療、激素等治療。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，VTE患病率在ICU患者中為27，在腦卒中患者為124217，在心血

4、管疾病患者中為40。老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為97，其中PTE為19，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率為97。呼吸衰竭患者的VTE患病率為164，接受機(jī)械通氣者為235，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死(156)和急性感染性疾病(143)。中國肺癌患者中，VTE發(fā)生率為132，其中下肢DVT單獨(dú)發(fā)生率62，PTE單獨(dú)發(fā)生率49，同時(shí)發(fā)生DVT和PTE的患者為21。2危險(xiǎn)因素：內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括以下3個(gè)方面：(1)導(dǎo)致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限(>3 d)的情況等；(2)

5、基礎(chǔ)和慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；(3)能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。3內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀：來自國際急癥內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查結(jié)果顯示，住院的VTE高?；颊咧袃H3940進(jìn)行了預(yù)防。我國內(nèi)科VTE高危患者接受預(yù)防的僅為130202，其中ICU的VTE預(yù)防比率為169；COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6。(三)VTE預(yù)防效果評價(jià)：VTE預(yù)防包括機(jī)械預(yù)防和藥物

6、預(yù)防。1機(jī)械預(yù)防效果評價(jià)：包括分級加壓彈力襪(GCS)、間歇充氣加壓泵(IPC)和足底靜脈泵(VFP)。目前單獨(dú)機(jī)械性預(yù)防措施在內(nèi)科住院患者中的療效尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究。一項(xiàng)涉及全球9個(gè)國家的3 114例急性腦卒中患者，比較過膝長筒襪與膝下長筒襪預(yù)防VTE的效果，結(jié)果顯示過膝長筒襪組VTE發(fā)生率(6.3)低于膝下長筒襪組(8.8)，而皮膚破損的發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意。缺血性腦卒中患者GCS+IPC聯(lián)合預(yù)防VTE與單用GCS相比，應(yīng)用10d后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7,而單用組為159。單純機(jī)械預(yù)防不能替代藥物預(yù)防。2藥物預(yù)防效果評價(jià)：包括低劑量普通肝素(LDUH)

7、、低分子肝素(IMWH)、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥。(1)LDUH：皮下注射LDUH可以預(yù)防VTE。早期研究結(jié)果證實(shí)，與應(yīng)用安慰劑比較使用LDUH降低無癥狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ICU患者中，與安慰劑組比較使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險(xiǎn)降低55.0。LDUH的有效劑量為5000U，LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH 3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?，LDUH 2次/d可能優(yōu)于3次/d。(2)LMWH：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對照

8、臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50，有效劑量為依諾肝素40mg皮下注射，1次/d；達(dá)肝素5000U，1次/d。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素組較安慰劑組的DVT相對危險(xiǎn)降低了45，而大出血發(fā)生率未增加。亞組分析結(jié)果顯示，充血性心力衰竭患者(紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40 mg/d組的VTE患病率為4.0，安慰劑組為14.6。采用GCS聯(lián)合LMWH與單獨(dú)采用OCS的預(yù)防VTE發(fā)生率低(0.8比8.1，P=001)，提示機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可能優(yōu)于單獨(dú)機(jī)械預(yù)防。LMWH預(yù)防用藥時(shí)間一般為614 d。在一項(xiàng)超過4 000例患者延長使用LMWH的隨

9、機(jī)研究中，分別給予LMWH 614d和30 d，經(jīng)下肢加壓超聲(CUS)篩查證實(shí)，VTE患病率分別為4.9和2.8，有癥狀的VTE分別為11和0.3，但延長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。2010年一項(xiàng)入組6 085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果再次證實(shí)，延長預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。直接比較LDUH和LMWH療效的4項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，DVT患病率和出血事件二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，用LDUH和LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)二者大出血發(fā)生率相似。但在另一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究的薈萃分析中，LMWH比LDUH組大出血的發(fā)生率減低52。在1 762例急性缺血性

10、腦卒中患者中，LMWH(依諾肝素，40 mgd)較LDUH(5000 U，2次d)預(yù)防DVT尤其是近端DVT的發(fā)生更有效，且不增加出血并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中、患者無癥狀DVT患病率在LDUH組為22，而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為13。由于LMWH的療效不亞于LDUH并且其生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少，加之不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、全血激活凝血時(shí)間(ACT)等凝血指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡便易行。(3)磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉25 mg 1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。614d后，磺達(dá)肝癸鈉VTE總患病率為5.2，安慰劑組為10.5。在充血性心

11、力衰竭(美國紐約心功能分級、級)、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。(4)新型口服抗凝藥：新型抗凝藥物用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少。尚無短期服用(<14 d)阿哌沙班進(jìn)行內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究結(jié)果。內(nèi)科急癥住院患者服用阿哌沙班25 mgd 30 d與應(yīng)用依諾肝素40 mgd 614 d比較，前者預(yù)防效果未顯優(yōu)勢，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班(5mg、10mg與20 mg)12周后對比發(fā)現(xiàn)，服用阿哌沙班者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險(xiǎn)無

12、增加。已抗凝治療612個(gè)月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5 mg或5.0mg觀察12個(gè)月，與安慰劑比較，服用阿哌沙班的患者VTE復(fù)發(fā)率低于服用安慰劑的患者且出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加。利伐沙班用于內(nèi)科急癥VTE預(yù)防不劣于依諾肝素，延長利伐沙班治療期可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)但顯著升高出血風(fēng)險(xiǎn)。比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預(yù)防作用，納入8 101例內(nèi)科急癥住院患者，10d時(shí)，利伐沙班(10 mg/d)組與依諾肝素(40 mgd)組VTE發(fā)生率均為2.7，臨床相關(guān)性出血率分別為2.8和1.2；35 d時(shí)利伐沙班組與依諾肝素組VTE發(fā)生率分別4.4和5.7，出血率分別為4.1和1.7%。(5)維生素K拮抗劑(

13、VKA)：服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)觀察了311例進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效，研究結(jié)果顯示有癥狀的VTE患病率在低劑量華法林組凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)維持在1319為08，而安慰劑組為45%。對2185例肺癌患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。二、預(yù)防指征與方法(一)需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者：應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防。如何評估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，各國指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)因素和評估標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，可考慮選擇以下兩種方法之一進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和

14、預(yù)防。1關(guān)國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版中Padua預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)：見表1。積分4的患者VTE患病風(fēng)險(xiǎn)高，須按照推薦的措施進(jìn)行VTE預(yù)防。表1 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或)6個(gè)月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期(1個(gè)月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡70歲1心臟和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中1急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病

15、1肥胖(體質(zhì)指數(shù)30 kgm2)1正在進(jìn)行激素治療12對下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床>3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級或級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2)及年齡>75歲。該評分模型建立基于對1 180例內(nèi)科住院患者前瞻性觀察，60.3的患者為低風(fēng)險(xiǎn)，39.7的患者為高風(fēng)險(xiǎn)。在未進(jìn)行VTE預(yù)防的患者中，高風(fēng)險(xiǎn)患者和低風(fēng)險(xiǎn)

16、患者發(fā)生VTE的比率分別為110和03%風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=32.95CI：41251.0，在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE發(fā)生率分別為6.7、3.9和0.4%。(二)VTE預(yù)防方法推薦：建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和(或)Padua評分4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防措施；預(yù)防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長預(yù)防時(shí)間。預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。1機(jī)械性預(yù)防措施：無機(jī)械預(yù)防禁忌證的患者建議用以下方法預(yù)防VTE：(1)無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；(2)出血性和(

17、或)缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防。(3)患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實(shí)施預(yù)防。機(jī)械預(yù)防禁忌證：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。2藥物預(yù)防措施：對于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)(見附錄一)，如無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下1種藥物進(jìn)行預(yù)防。(1)LDUH 5000 U，皮下注射，1次12 h。LDUH禁忌證：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)

18、膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害及對肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需重視的幾個(gè)問題：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 mg100 U肝素)；用藥期間對年齡>75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，如血小板計(jì)數(shù)下降50以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素(見附錄二)。(2)LMWH：皮下注射1次/d。LMWH的禁忌證：對LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題：每23 d監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)；不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于

19、特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。(3)磺達(dá)肝癸鈉：用藥前請仔細(xì)閱讀藥物說明書(三)一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防1惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防；因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。2AMI：AMI患者不需要常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。因AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但其常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。VTE高危的AMI患者如無禁忌證，可延長LMWH治療時(shí)間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。3COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝傾向。對合并感染、臥床、紅細(xì)

20、胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，如無禁忌證均可考慮使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝預(yù)防血栓形成，療程710 d，或直到危險(xiǎn)因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生高危PTE可予溶栓治療。4急性腦卒中：缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議對出血性腦卒中患者使用機(jī)械性措施預(yù)防VTE。5腎功能不全：腎功能不全會(huì)延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。對肌酐清除率<

21、30 mlmin的患者，如選擇LMWH，建議減量；如有條件，建議每12 d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。6ICU患者：ICU中高危VTE患者如無禁忌證，應(yīng)使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。對同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或二者聯(lián)合應(yīng)用。對藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。7其他人群：對于過度肥胖或消瘦的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量。對高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測。由于高齡患者通常伴有腎功能損害

22、、多種并發(fā)癥、對口服抗凝藥易過敏、其他合并用藥互相作用，VTE預(yù)防可能導(dǎo)致高齡VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者加劇出血。出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防。(四)幾點(diǎn)說明由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復(fù)雜的病理、生理過程，預(yù)防VTE前必須進(jìn)行個(gè)體化評估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，預(yù)防前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物和器械相關(guān)說明書。應(yīng)用抗凝藥物時(shí)如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。即使進(jìn)行積極的VTE預(yù)防，仍有發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施(見附錄三)。附錄一、 出血危險(xiǎn)因素評估VTE預(yù)防的同時(shí)應(yīng)考慮患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但該風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低內(nèi)科住院患者尤其是VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE預(yù)防的必要性。對15156例患

23、者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科患者住院14d內(nèi)出血率為3.2，主要出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、已有出血、血小板減少，另外年齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管、ICU、風(fēng)濕、惡性腫瘤、男性等因素也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對已有出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，美國胸科醫(yī)師學(xué)院建議首先使用機(jī)械預(yù)防(GCS或IPC)直至出血停止或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低，但之后仍需進(jìn)行藥物預(yù)防。內(nèi)科住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評估見表2。1項(xiàng)出血OR3的因素即為高危患者，存在2項(xiàng)及以上出血OR3的因素為高危患者。表2 內(nèi)科住院患者出血分先評估危險(xiǎn)因素OR值95%CI評估活動(dòng)性胃腸道潰瘍（例）4.152.217.771項(xiàng)即為出血高位2項(xiàng)即為出血高位入院前3個(gè)

24、月內(nèi)有出血事件3.632.215.99血小板計(jì)數(shù)50×109/L3.371.846.18 年齡85歲（比40歲）2.961.436.15肝衰竭（凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.5）2.181.104.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過率30ml.min-1.m-2）2.141.443.20入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟重癥監(jiān)護(hù)治療病房（例）2.101.423.10中心靜脈導(dǎo)管（例）1.851.182.90風(fēng)濕性疾病（例）1.781.092.89癌癥（例）1.781.202.63男性（例）1.481.101.99注：有1項(xiàng)OR3或2項(xiàng) OR3的因素患者出血高位二、肝素誘導(dǎo)的HITHIT是肝素類藥物的一種

25、嚴(yán)重不良反應(yīng)，與免疫介導(dǎo)相關(guān)，表現(xiàn)為血小板減少(減少30以上)、動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用UFH或LMWH后510 d。UFH導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是LMWH的10倍。內(nèi)科HIT患病率為1，外科為1%5。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中的任何部位，510的HIT患者因新發(fā)血栓栓塞死亡。對于HIT高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在應(yīng)用肝素類藥物后第414天每隔23 d測定血小板計(jì)數(shù)。當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。對于血小板顯著降低的HIT患者，

26、輸血小板僅適用于出血患者或行有創(chuàng)性操作且具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。需長期抗凝時(shí)可以應(yīng)用VKA，但僅在血小板數(shù)恢復(fù)至100X 109L或恢復(fù)到HIT前的水平后才能服用。初始預(yù)防劑量必須較低(華法林35mg，苯丙羥基香豆素36 mg)，并與阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素合用至少5d。三、內(nèi)科患者VTE的治療原則(一)VTE的藥物治療1PTE的溶栓治療：(1)溶栓治療適用于急性高危PTE(出現(xiàn)休克與低血壓者)且沒有溶栓絕對禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。(2)常用的3種溶栓方案：尿激酶20000 Ukg持續(xù)靜脈滴注2 h；組織型纖溶酶原激活劑50 mg持續(xù)靜脈滴注2 h；鏈激酶150萬單位持續(xù)靜脈滴注2h。(3)對于中-高危PTE(同時(shí)合并右室功能不全和心肌損傷)，且沒有溶栓禁忌證，應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。2DVT的溶栓治療：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；(2)對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如