ACS合并急性心力衰竭的治療策略(全文)

1、ACS合并急性心力衰竭的治療策略(全文)慢性心力衰竭患者中發(fā)生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF )比例高達65 %87 %;據報道AHF的住院死亡率在2%20 %之間。AHF患者的中位生存期男性為1.47年，女性為1.39年。心源性休克多由于急性心肌梗死所致；死亡率高達41.1 %。一、心源性休克定義及病因患者有下列情況者，應考慮心源性休克：持續(xù)低血壓，收縮壓v 90 mmHg或平均動脈壓自基線下降30 mmHg ，持續(xù)時間30min ; 心臟指數顯著降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高；無循環(huán)支持情況 下低于1.8 L/mi n/m2 ，有循環(huán)支持情況下在 2.

2、02.2 L/mi n/m2之間；器官灌注受損體征(至少一項)，精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿，血清乳酸水平升高。心源性休克病因包括：左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心臟破裂、爆發(fā)性心肌炎、急性心肌梗死等。疑診為急性心衰的患者，應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間， 盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持；應正確判斷患者是否存在五種威脅生命 的臨床情況和/或易感因素(簡寫為CHAMP):急性冠脈綜合征(acute Coronary syndrome)、高血壓急癥(Hypertension emergency)、心律失常(Arrhythmia )、急性機械并發(fā)癥(acute Mechanical c

3、ause )、 急性肺栓塞(acute Pulmonary embolism)。ACS心力衰竭的原因是心肌缺血，多位左心衰竭，治療的關鍵是改善心肌缺血或再灌注治療(PCI或者CABG )。二、STEMI合并心力衰竭處理要點1、 心肌梗死和心力衰竭我國大約95 %的急性心肌梗死沒有得到及時再灌注療?；颊甙l(fā)病后平均 105分鐘才呼叫急救車！僅有V 20 %的患 者通過急救車前往醫(yī)院，絕大部分通過自家車或者出租車和其它方式達到 醫(yī)院。歸納起來，延遲常見原因有：ACS后發(fā)生心力衰竭關鍵因素是：認識不足，就診延遲；院前院內銜接不及時，轉診延遲；缺乏標準流程，分揀延遲；救治欠規(guī)范，救治延遲。2、早期發(fā)現所

4、有發(fā)生心梗的患者都應該尋找心源性休克進展的預測因子，尤其是對于心率75次/分并有心衰跡象者(強烈推薦)；無論胸痛發(fā)生后的間隔時間是多久，對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應行 冠脈造影檢查，之后進行冠脈重建術，包括應用血管成形術或特殊情況進 行心臟搭橋術(強烈推薦)；繼發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞撌杖刖邆渫暾呐K支持的介入心臟學和心夕卜科專業(yè)治療中心（強烈推薦）。3、早期分層 STEMI患者的分層仍然推薦 KILLIP分級，但是諸多因 素影響患者預后。危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估，最高 KILLIP分級最能反應患者預后。高齡、女性、K

5、illip分級UW級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部 啰音、收縮壓v 100 mmHg 、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升 高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁 STEMI患者病死率增高。合并機械 性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。 冠狀動脈造影可為 STEMI風險分 層提供重要信息。4、 STEMI直接PCI根據以下情況作出直接 PCI決策（I類推薦）：（1）發(fā)病12 h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平 A）;（ 2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)超過12 h

6、者（證據水平B） ;（ 3）常規(guī)支架置入（證據水平 A） ;（ 4） 一般患者優(yōu)先選擇經橈動脈入路（證據 水平B），重癥患者可考慮經股動脈入路。（5）發(fā)病1224 h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（證據水平B）;（ 6）除心原性休克或梗死相關動脈 PCI后仍有持續(xù)性 缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI （證據水平B）;（ 7）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據水平B） ；（ 4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據水平A） o5、 STEMI直接溶栓 （1）發(fā)病12 h以內，預期FMC至PCI時間 延遲大于120min，無溶栓禁忌證（I， A） ；（ 2）

7、發(fā)病1224 h仍有 進行性缺血性胸痛血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI條件，溶栓 治療是合理的（U a，C） ； （3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（川， A） ；（ 4） ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR導聯ST段 抬高）不應采取溶栓治療（叭 B）；（ 5） STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（川， C ）o6、關于交感電風暴 指24h內自發(fā)2次或2次以上室性心動過速或心室顫動；通常要電復律和電除顫緊急治療的臨床綜合征。室速和室顫反復發(fā)作，發(fā)作間隔時間有逐漸縮短的趨勢，室顫每次發(fā)作前竇性心率有 升高的趨勢。平素可能有效的抗心律失常

8、藥，包括一些被稱為“化學除顫” 的藥物，如胺碘酮等可能無效或療效不佳。胺碘酮+ （3-Bs+鎮(zhèn)靜治療是最有效的方法；缺血相關的反復 VT,及時血管重建術極其重要 。交感電風 暴八個處理要點如下:-及時進行電除顫和電復律-早期鎮(zhèn)靜劑早期B受體阻滯劑早期胺碘酮B受體阻滯劑胺碘酮+鎮(zhèn)靜劑盡早機械通氣盡早心臟輔助裝置盡早再血管化7、STEMI合并心力衰竭藥物處理要點輕度心力衰竭（Killip U級）時，利尿劑治療常有迅速反應（I，C）。如咲塞米2040 mg緩慢靜脈注射，必要時14 h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可 能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物（I，C）。無低血壓、低

9、血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24 h內幵始應用ACEI （ I，A），不能耐受時可改用 ARB （I，B）。嚴重心力衰竭（Killip川級）或 急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（I, C）。適量應用利尿劑（I,C）。無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適 宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 g/min ）幵始，并根據血壓逐漸增 加至合適劑量。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（515 gkg -1 min 1） （n b，C）和（或）多巴酚丁胺（U a，B）。如存在腎灌注 不良時，可使用小劑量多巴胺（V 3kg 1 min 1 ）。 STEMI合并 嚴重心力衰竭或急

10、性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療（I,C）。STEMI發(fā)病24 h內不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。 合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。8、STEMI合并心原性休克處理要點病因通常由于大面積心肌壞死或合并嚴重機械性并發(fā)癥 （例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂） 所致。正性肌力藥物 除STEMI 一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥 物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺V 3kg 1 min 1可增加腎血流量。必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺 （310血kg 1 min 1 ）。 大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 g/min。急診血運重建治療（包括直接 PCI或急診

11、CABG ）可改善STEMI合并心原性休 克患者的遠期預后（I，B），直接PCI時可行多支血管介入干預。STEMI 合并機械性并發(fā)癥時，CABG和相應心臟手術可降低死亡率。不適宜血運 重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（I,B）,但靜脈溶栓治療的血管幵通率低，住院期病死率高。血運重建治療術前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，但對遠期死亡率的作用尚有爭論（Ub，B）o經皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負擔，保證全身組織、器官的血液供應。三、NSTE ACS合并心力衰竭處理要點1、風險評估ACS患者缺血和出血風險并行，制訂治療策略前評估兩者風險至關重要；常用缺血風

12、險評估系統： GRACE、TIMI或PURSUIT ；常用出血風險評估系統：CRUSADE或GRACE。2、分層標準極高?；颊撸貉鲃恿W不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛； 危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST段改變；再發(fā)心電圖 ST T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進行緊急冠狀動脈造影 （V 2 h ） （I C）高危患者：肌鈣蛋白升高；心電圖ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）;GRACE評分140分。推薦早期侵入策略（V 24 h ） ） （I A） c中?；颊撸禾悄虿?；腎功能不全，eGFR V 60 ml/mi n/1.73

13、m2:左心室功能下降（LVEFV 40 %）或充血性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā) 心絞痛；近期行PCI治療；既往行CABG治療；GRACE評分109 但V 140分；無創(chuàng)性負荷試驗時再發(fā)心絞痛癥狀或出現缺血性心電圖改 變。推薦侵入策略（V 72 h ） （I A）。低危缺血患者:先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像），尋找缺血證據，再決定是否采用侵入策略（I A） o要根據患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴重程度（如SYNTAXII評分），由心臟團隊或心臟內、外科聯合會診制定血運重建策略（I C ）3、分層和處理要求1）首診非PCI中心極高危者，建議立即轉運至 PCI中心行緊急PCI ；高危者，

14、建議發(fā)病24h內轉運至PCI中心行早期PCI ；中危者，建議轉運至 PCI中心， 發(fā)病72 h內行延遲PCI；低危者，可考慮轉運行 PCI或藥物保守治療。2）合并心源性休克患者的處理對合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心衰患者，建議采取緊急的冠脈造影（I,B）;合并心原性休克的患者，若冠脈解剖適合時，建議采取即刻 PCI （I, B ）;合并心原性休克的患者，若解剖 不適合PCI時，建議行緊急 CABG （I, B）;如果因為機械性并發(fā)癥導 致血流動力學不穩(wěn)定/心原性休克時，應當考慮主動脈內球囊反搏（n a, C）；對合并心原性休克的患者，可以考慮短時間的機械循環(huán)支持（n b, C

15、）;不建議合并心原性休克的患者常規(guī)應用主動脈內球囊反搏治療（川，B）3）合并心功能不全患者處理左室射血分數冬40 %的患者，建議應用 ACEI （ACEI不耐受時可換用ARB）（I, A ）。左室射血分數冬40 %的患者穩(wěn)定后，建議應用B受體阻滯劑（I, A） o所有有持續(xù)癥狀（NYHA nW級）和左室射血分數冬40 %（2016 ESC V 35 %）建議應用醛固酮受體拮抗劑，減少因心衰再住院和死亡發(fā)生風險（I, A）。在嚴重左心功能不全（左室射血分數冬 35 %） 并且在急性事件后予以最優(yōu)化藥物治療40天但無血運重建選擇的有癥 狀患者，建議應用器械治療（基于QRS時限的CRT D或ICD

16、）,患者生 存時間期望值應當1年，并且功能狀態(tài)良好（I, A ）。有冠脈疾病而且 左室射血分數冬35 %的患者，ICD/CRT D 一級預防之前，應當考慮殘余 心肌缺血的評估和隨后的血運重建。血運重建以后，在實施ICD/CRT D一級預防之前，應當評估左心室重構逆轉直至6個月（U a，B）。心力衰竭是NSTE ACS患者最常見的致死性并發(fā)癥之一?？赡苄枰诿}造影來 明確診斷。四、非藥物治療1、血運重建（PCI/CABG ）AMI血運重建包括溶栓治療、PCI和CABG ；溶栓可減少心源性休克 發(fā)生，但未能降低心源性休克患者死亡率；無論胸痛發(fā)生后的間隔是多久，對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應進行

17、冠脈造影檢查，之后進行冠狀 動脈重建術，包括應用 PCI或CABG （強烈推薦）。2、早期機械通氣心源性休克時機械通氣的應用指征：出現心跳呼吸驟停進行心肺復蘇時；嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者，特別是出現明顯的呼吸性和代 謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)時。心源性休克時機械通氣方式：選用氣管 插管和人工機械通氣方式，而無創(chuàng)性機械通氣方式在心源性休克時不宜選 用。早期機械通氣可以： 增加肺泡內壓和肺間質靜水壓，有利于肺泡及肺間質液體回流入血 管腔。 促進水分由肺泡區(qū)向間質區(qū)分布。 增加功能殘氣量和肺組織順應性。 擴張陷閉肺泡。 提咼氧濃度。 降低呼吸肌作功和耗氧量。 IABP聯合機械通氣有助于心源性

18、休克患者心功能。 對于高流量吸氧仍然動脈氧分壓 （PaO2） V 60mmHg 和或氧飽和 度（SaO2） V 90 %，和/或二氧化碳分壓（PaC02） >45 mmHg 應該及時 采用機械通氣治療。3、主動脈內氣囊反搏術（IABP）雖然相關研究沒有發(fā)現IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益，但數據顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACC STEMI指南對IABP的推薦等級是lla/B，ESC STEMI實踐指南對其的推薦是lib ； ESC NSTEMI指南對IABP的推薦是III。動脈內球囊反搏不應用于被有效 控制的心梗所致心源性休克患者（FICS推薦）；4、體外肺膜氧合（ECMO ）ECMO可改善患者存活率，但目前尚無大型隨機對照研究。 如果需要 暫時的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧合技術（ FICS強烈推薦）；在將患者 轉運至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動靜脈 ECMO循環(huán)支持（FICS強 烈推薦）； 歐洲STEMI指南對該治療的推薦是IIb/C o5、Impella 心室輔助