基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度

1、（一）醫(yī)院感染管理小組工作制度1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。2、每月進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并做好記錄。3、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，每月向區(qū)縣院感質(zhì)控中心上報醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)4、開展醫(yī)院感染重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理，每月檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，對存在問題進(jìn)行整改，對整改后效果進(jìn)行評價。5、擬定醫(yī)院感染管理小組成立文件，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染質(zhì)控中心監(jiān)控平臺的信息6、逐步完善醫(yī)院感染管理信息化。（二）醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)制度1、醫(yī)院每月組織一次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容要結(jié)合醫(yī)院工作實際，做好簽到記錄。2、醫(yī)院職工每次參加培訓(xùn)記學(xué)分1 分，醫(yī)院對每位職工建立學(xué)分登記表，

2、每年每人不少于10 分。3、醫(yī)院感染管理小組成員每年參加質(zhì)控中心舉辦的培訓(xùn)班，參加上級主管部門舉辦的學(xué)習(xí)班，每年學(xué)分不少于3 分。4、每年組織一次醫(yī)院感染知識考試，成績80 分合格，不合格進(jìn)行再培訓(xùn)，補考合格。5、建立醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)軟件卷宗。（三）醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度1、開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填報醫(yī)院感染病例登記卡，上報醫(yī)院感染管理小組專（兼）職人員，由專（兼）職人員每月統(tǒng)計后上報區(qū)縣院感質(zhì)控中心。2、 開展醫(yī)院感染病例漏報監(jiān)測，醫(yī)院感染管理小組每月抽查出院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例進(jìn)行補報，并提出整改意見進(jìn)行整改3、監(jiān)測資料歸在醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)

3、行軟件卷宗。（四）醫(yī)院清潔衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)院指定地點建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁邊設(shè)置拖布架或掛釣。禁止各科室將拖布放置室內(nèi)，禁止將拖把倒立。2、醫(yī)院衛(wèi)生潔具質(zhì)量便于清洗、消毒，禁止用雞毛、桔桿等材質(zhì)的衛(wèi)生潔具。3、建議與有資執(zhí)的保潔公司簽定保潔合同，保證清潔衛(wèi)生質(zhì)量。4、地面清潔：過道每日拖3 次（8： 00； 11： 00； 15： 00） ，室內(nèi)每日2 次，上、下午各 1 次。每日1-2 次更換垃圾袋。5、物體表面清潔：每天上、下午各1 次。6、病區(qū)內(nèi)床頭柜、床單元清潔與消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250500mg/L含氯消毒劑），一桌一巾，一床一巾。7、衛(wèi)生間清潔與消毒：每日更換衛(wèi)生

4、間生活垃圾袋，地面用掛在衛(wèi)生間的專用拖布清潔地面，用除垢劑清潔便池。8、 每次做完清潔衛(wèi)生后，立即清洗、消毒衛(wèi)生潔具、桌巾，晾掛在固定的位置，待干。9、 各區(qū)域負(fù)責(zé)人每天檢查衛(wèi)生，做好記錄。負(fù)責(zé)保潔管理的人員每周檢查衛(wèi)生，做好記錄，對存在問題并提出整改意見進(jìn)行整改。（五）醫(yī)院消毒制度1、 醫(yī)院病區(qū)治療室、外科手術(shù)室、計劃生育手術(shù)室、預(yù)防接種室進(jìn)行空氣消毒，購置人、機共存的空氣消毒機，建立空氣消毒記錄。2、病區(qū)治療室、外科手術(shù)室、計劃生育手術(shù)室、預(yù)防接種室指定當(dāng)班人員每日進(jìn)行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。3、醫(yī)院感染管理小組人員每周進(jìn)行一次檢查，對存在問題并提出整改意見進(jìn)行整改。（六）消毒

5、藥、械管理制度1、 醫(yī)院感染管理小組確定醫(yī)院使用消毒劑種類，物體表面消毒劑、皮膚消毒各選1-2 種，每年一次討論決定是否更換。2、空氣消毒設(shè)備使用人、機共存的空氣消毒設(shè)備，保證對人、設(shè)備無損害。3、紫外線燈管要定期監(jiān)測強度，不符合要求的及時更換。3、消毒劑、空氣消毒機證件保存至使用期內(nèi)。索“衛(wèi)生部許可批件”、 “企業(yè)生產(chǎn)許可證”、 “企業(yè)營業(yè)執(zhí)照”。4、建立電子檔案和卷宗。（七） 一次性醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院使用一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一購置，各科室不得隨私自購置一次性使用醫(yī)療用品。2、 一次性醫(yī)療用品證件保存至使用期及效期內(nèi)。索 “生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證”、 “企業(yè)生產(chǎn)許可證”、 “批檢報告”。

6、3、設(shè)置一次性醫(yī)療用品庫房，上架存放，離地 20cm離墻5cm離頂50cm4、一次性用品不得復(fù)用，使用后按照醫(yī)療廢物及時進(jìn)行無害化處置5、建立電子檔案和卷宗。（八）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)療機構(gòu)在診療場所配手衛(wèi)生設(shè)施。2、手衛(wèi)生設(shè)施包括水池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手紙巾、垃圾桶、洗手圖。3、接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者環(huán)境后、接觸廢物后必須洗手。在無明顯污染情況下可用快速手消毒液消毒雙手。4、六步洗手法人人掌握，考試合格。5、每季度開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)一次，開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測一次。6、醫(yī)院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進(jìn)行整改。（九）隔離制度1

7、、醫(yī)療機構(gòu)的建筑用房區(qū)域劃分要符合醫(yī)院感染控制要求。2、醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一購置合格的醫(yī)用防護(hù)措施，各科室不得私自購入使用。3、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行診療操作時要遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，并依據(jù)診療病種的不同實行額外預(yù)防。4、醫(yī)院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進(jìn)行整改。（十）重復(fù)使用手術(shù)器械管理制度1、重復(fù)使用的手術(shù)器械必須是區(qū)域化消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的無菌包，不得私自進(jìn)行消毒滅菌處理。2、無菌包放置在無菌物品柜或無菌物品箱內(nèi)保存。3、無菌包在效期內(nèi)使用。4、使用后器械在自來水下沖，沖后無明顯血跡，再用使用后包布簡單保護(hù)放入使用后物品箱內(nèi)，交消毒供應(yīng)中心回收進(jìn)行處理。5、外來手術(shù)器械不得直接進(jìn)入手術(shù)室

8、，應(yīng)送消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌后方能使用。6、植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測合格后方可使用。（十一）醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)療機構(gòu)必須購置專用醫(yī)療廢物桶、利器盒。2、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，標(biāo)識清楚，防盜、防鼠、防蚊。3、各科室建立醫(yī)療廢物分類登記本，暫存處建立醫(yī)療廢物收集登記本、與特垃公司交接登記本，各村衛(wèi)生站醫(yī)療廢物交接登記本。4、醫(yī)療廢物分類按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定，分為感染性、損傷性、藥物性、化學(xué)性、病理性五類，基層醫(yī)療機構(gòu)藥物性（玻璃瓶、輸液瓶）、化學(xué)性、病理性醫(yī)療廢物很少有，少量的可以按感染性醫(yī)療廢物處理紙盒、未污染的一次性用品包裝袋不屬于醫(yī)療廢物，按生活垃圾處理。5、感染性醫(yī)療廢物包括：使用后棉簽

9、、敷料、注射器、輸液器、一次性使用醫(yī)療用品等，放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。6、損傷性醫(yī)療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安瓿等。7、所有工作人員必須嚴(yán)格按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類投放。8、對發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故必須上報醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并采取緊急處理措施。9、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人每周對醫(yī)療廢物各個管理環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。10、醫(yī)療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。（十二）醫(yī)院污水管理制度1、污水處理器正常運行，做好運行記錄，每日監(jiān)測余氯含量，做好記錄。2、未購置污水處理器的醫(yī)療機構(gòu)各種廢水肺炎及感染性液體等在排放前需進(jìn)行 消毒處理。3、醫(yī)療機構(gòu)指定的負(fù)責(zé)人每周進(jìn)

10、行檢查。（十三）手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、清潔衛(wèi)生：每日早晨、每臺手術(shù)結(jié)束后由護(hù)士做手術(shù)室清潔衛(wèi)生，其它區(qū)域由衛(wèi)生員每天做衛(wèi)生。每周末手術(shù)室所有工作人員參與手術(shù)間室大衛(wèi)生。2、空氣消毒：術(shù)前30 分鐘開啟空氣消毒機進(jìn)行空氣消毒，術(shù)后關(guān)閉空氣消毒機。接臺手術(shù)清潔衛(wèi)生做完后繼續(xù)開啟空氣消毒機15 分鐘方可進(jìn)行下臺手術(shù)。3、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用 250500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀 器用75%S精擦試表面。感染手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后用500mg/L含氯消毒劑擦試在地 面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。4、使用后物品、醫(yī)療廢物處理：每臺手術(shù)結(jié)束后，做好手術(shù)布類、器械、醫(yī)療廢物的分類處理工作

11、，使用后器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，布類放入污衣袋內(nèi)送洗衣房，醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存點。5、 醫(yī)務(wù)人員出入室管理：非手術(shù)工作人員嚴(yán)禁進(jìn)入手術(shù)室，更鞋處鞋必須入柜，更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴(yán)禁穿病區(qū)工作服進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室工作人員嚴(yán)禁將手術(shù)衣穿出手術(shù)室。6、衛(wèi)生員職業(yè)防護(hù)管理：衛(wèi)生員進(jìn)入手術(shù)室必須更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛(wèi)生、接觸污物必須戴橡膠手套，脫手套后洗手。7、手術(shù)患者管理：患者進(jìn)入手術(shù)室穿干凈病員服，戴帽子。8、患者皮膚準(zhǔn)備：擇期手術(shù)患者術(shù)前沐浴，需要備皮的患者進(jìn)入手術(shù)室術(shù)前由護(hù)士備皮。9、預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫：手術(shù)間溫度控制

12、在24 ±2,濕度控制在5060%術(shù)中監(jiān)測皮溫，不低于36，術(shù)中所用靜脈輸液、切口沖洗液、會陰沖洗液均要在恒溫箱內(nèi)保持恒溫。10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L 以下才可做手術(shù)，術(shù)中由護(hù)士監(jiān)測血糖，手術(shù)時間超過2 小時的患者要監(jiān)測血糖。11、預(yù)防使用抗菌藥物：擇期手術(shù)患者術(shù)前30分鐘2小時在手術(shù)室內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物1 次，手術(shù)超過2 小時追加1 次。12、無菌包二維碼標(biāo)識卡貼在病歷上。13、定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。（十四）病房醫(yī)院感染管理制度1、清潔衛(wèi)生：每日7:00、 14:00 拖地、打帚廁所，每日8:00、 11:00、 13:30

13、、16:30、 20:00 拖過道，隨時保潔，保持病區(qū)整潔。2、物體表面消毒：每日8： 30 前消毒病房內(nèi)物體表面，床頭柜一桌一巾消毒，物品放置整齊、規(guī)范。3、病房開窗通風(fēng)，保證空氣流通。4、病人床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊在病人出院后進(jìn)行床單元消毒。被血液、體液污染時立即更換。5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中。6、換下的布類物品不在病區(qū)內(nèi)清點，立即放入污衣袋內(nèi)，由洗衣房收回清洗。7、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，利器 放入利器盒內(nèi)。醫(yī)療廢物交醫(yī)療廢物暫存點暫存，科室與暫存點工作人員做好交接登記。（十五）治療室醫(yī)院感染

14、管理制度1、室內(nèi)墻面磚上頂，配空氣消毒設(shè)施，溫度濕度適宜。配備操作臺、液體及藥品柜、無菌物品柜。2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側(cè)面掛銳器盒，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾立即清理，不在治療內(nèi)停留。治療室內(nèi)不設(shè)醫(yī)療廢物桶。3、醫(yī)療廢物、生活垃圾在污物處置間進(jìn)行處理，污物處置間設(shè)置感染性醫(yī)療廢物桶、利器盒、生活垃圾桶，設(shè)置消毒液配制桶、消毒劑、消毒液濃度測拭紙、消毒巾。4、進(jìn)入治療室戴帽子、口罩。5、每日進(jìn)行空氣消毒，空氣消毒前進(jìn)行物體表面消毒，并做好消毒記錄。每日上、下午做清潔衛(wèi)生。6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，

15、每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間 7 天。7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。8、一次性物品脫外包裝進(jìn)入治療室，無菌物品有效期內(nèi)使用。9、嚴(yán)禁治療室里設(shè)小藥房由護(hù)士按醫(yī)囑配藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。10、嚴(yán)禁在治療室內(nèi)進(jìn)行門診肌肉注射。11、定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。（十六）檢驗科醫(yī)院感染管理制度1、檢驗科是醫(yī)院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到位。2、 設(shè)置生活區(qū)和工作區(qū)，生活區(qū)放置飲水機、水杯等生活用品，檢驗材料庫房。工作區(qū)

16、設(shè)置大、小便、分泌物檢驗區(qū)；血液檢驗區(qū)。3、檢驗區(qū)設(shè)置操作臺，物品存放柜。清潔物品、無菌物品分類放置。4、醫(yī)療廢物桶處于密閉狀態(tài)。5、進(jìn)入檢驗區(qū)穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標(biāo)本戴手套。接觸標(biāo)本后、脫手套后洗手。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，微量采血做到一人一針一管一片，靜脈采血一人一針一管一巾一帶。7、每日下午工作結(jié)束清潔、消毒物表、地面，清理醫(yī)療廢物和生活垃圾。8、定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。（十七）口腔科醫(yī)院感染管理制度1、清潔衛(wèi)生：每日做室內(nèi)清潔衛(wèi)生。2、空氣消毒：每日清潔衛(wèi)生后通風(fēng)或配備空氣消毒設(shè)施。3、

17、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用 500mg/L含氯消毒劑擦試地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。4、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。5、使用后物品處理：可重復(fù)使用物品、器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，交區(qū)域消毒供應(yīng)中心處理。若未送區(qū)域消毒供應(yīng)中心的口腔診療器械需在獨立的清洗消毒間內(nèi)進(jìn)行，清洗消毒滅菌質(zhì)量符合要求。6、醫(yī)療廢物處理：醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)交醫(yī)療廢物暫存處。7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接觸每位患者前、后洗手，脫手套后洗手，接觸污物后洗手。8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌，配足基數(shù)，使用后集中消

18、毒滅菌處理。9、碘伏使用一次性包裝碘復(fù)，使用時寫開啟時間和效期，使用時間7 天。10、嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性口腔檢查器械。11、無菌包二維碼標(biāo)識卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌標(biāo)識貼在患者就診登記本上。12、定期對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。（十八）針灸理療科醫(yī)院感染管理制度1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無菌盤，側(cè)面掛銳器盒，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶。2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間 7

19、 天。3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁重復(fù)使用。5、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。（十九）計劃生育手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、 手術(shù)室總面積大于50m2， 非限制區(qū)設(shè)病員通道、工作人員通道、術(shù)后休息間、衛(wèi)生間、污物間；半限制區(qū)設(shè)辦公室、清潔庫房；限制區(qū)設(shè)洗手區(qū)、手術(shù)室、無菌物品存放間。2、手術(shù)室大于20m2,地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流通，光線充足，活動門，有紗窗。3、清潔衛(wèi)生：每日早晨、每臺手術(shù)結(jié)束后做清潔衛(wèi)生，每周末做大衛(wèi)生。4、空氣消毒：術(shù)前30 分鐘開啟空氣消毒機進(jìn)行空氣消毒

20、，術(shù)后關(guān)閉空氣消毒機。接臺手術(shù)清潔衛(wèi)生做完后繼續(xù)開啟空氣消毒機15 分鐘方可進(jìn)行下臺手術(shù)。5、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用250500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。6、使用后物品、醫(yī)療廢物處理：每臺手術(shù)結(jié)束后，做好器械、醫(yī)療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，交區(qū)域消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存點。7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間 7 天。8

21、、無菌包二維碼標(biāo)識卡貼在患者就診登記本上。（二十）外科處置室醫(yī)院感染管理制度1、設(shè)物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶，側(cè)面掛銳器盒。3、配換藥凳、體位架。4、使用一次性清創(chuàng)縫合包、換藥包。嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品5、可重復(fù)使用的醫(yī)療器械用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗消毒滅菌，嚴(yán)禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時