肝衰竭診療指南2012

1、肝衰竭診治指南2012版 張敏進展 2005年 美國肝病學會發(fā)布急性肝衰竭處理的意見書 2006年10月 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組合中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定我國第一部肝衰竭診療指南 2009年 亞太肝臟研究協(xié)會推出慢加急肝衰竭共識 2011年 美國肝病學會發(fā)布急性肝衰竭指南更新 2012年 中華醫(yī)學會感染學分會肝衰竭與人工肝學組合中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 對我國肝衰竭診療指南進行更新 定義 多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群。

2、病因 肝炎病毒肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒代謝異常代謝異常 肝豆狀核變性、遺傳性代謝障礙等肝豆狀核變性、遺傳性代謝障礙等其他病毒 巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等藥物及肝毒性物質(zhì) 對乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙肼、利福 平）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥 （如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇、毒覃等 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤細菌及寄生蟲等病原體感染 嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）先天性膽道閉鎖妊娠急性脂肪肝其他 膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等自身免疫性肝病分類及定義分類分類定義定義急性

3、肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重低下，實肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。(一）急性肝衰竭 急性起病，

4、2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重?肖化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進行性加深；出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)40(或INR15)，且排除其他原因；肝臟進行性縮小。 組織學表現(xiàn)：肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。（二）亞急性肝衰竭 起病較急，226周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升171 IxmolL；伴或不伴有肝性腦?。怀鲅獌A向明顯，PTA40(或INR15)并排除其他原

5、因者。 組織學表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。（三）慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升171 I上molL；出血傾向，盯A40(或INR15)，并排除其他原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病。 組織學表現(xiàn)：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。（四）慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失

6、代償：血清TBil明顯升高；白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA40(或INR，15)，并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病。 組織學表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。臨床分期 1早期：(1)有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸進行性加深(血清TBil171斗molL或每日上升171斗moLL)；(3)有出血傾向，30PTA40，(或15INR19)；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 2中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染；(2)出

7、血傾向明顯(出血點或淤斑)，20trrA30，(或19INR。26)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、度以上肝性腦病。注意 考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進行積極處理： (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； (2)黃疸升高(TBil51 izmolL，但171 I山molL)，且每日上升171 pmoLL； (3)有出血傾向，40PTA50(或1575 mmHg；II 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500700 ml；III 人工肝支持治療。III防治并發(fā)癥（六）

8、 出血：推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。I對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)(III)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。III對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板(III)；對彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(III)。肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(

9、5-10 mg)。III防治并發(fā)癥（七） 肝肺綜合征： PaO，50109L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評估風險及利益后作出治療決定；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。人工肝相對禁忌癥III (1)嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。 (2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 (3)循環(huán)功能衰竭者。 (4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。 (5)妊娠晚期。人工肝并發(fā)癥 出血 凝血 低血壓 繼發(fā)感染 過敏反應(yīng) 低血鈣 失衡綜合征肝移植

10、 1適應(yīng)證:(1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和(或)人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者；(2)各種類型的終末期肝硬化。 2. 絕對禁忌證:難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結(jié)核病；肝外合并難以根治的惡性腫瘤；合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時間大于1個月；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；難以戒除的酗酒或吸毒；難以控制的精神疾病。 3.相對禁忌癥：年齡大于65歲；合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能性病變；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓

11、形成；廣泛門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變等導(dǎo)致無法找到合適的門靜脈流人道者。療效判斷 1主要療效指標是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效指標包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。 2治愈率或好轉(zhuǎn)率 (1)臨床治愈標準：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?。桓喂δ苤笜嘶净謴?fù)正常；PTA(INR)恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標準。 (2)臨床好轉(zhuǎn)標準：乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常的5倍以下，PTA40或INR1.6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準。預(yù)后評估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標或體系。多因素預(yù)后評價模型如皇家醫(yī)學院醫(yī)院(K