介入性超聲臨床應(yīng)用與技術(shù)原則

1、介入性超聲臨床應(yīng)用與技術(shù)原則介入性超聲（Interventional Ultrasound）n在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。n優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無X線損傷、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉。超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則n一.小病灶穿刺注意： n縱向分辨率n橫向分辨率n局部容積效應(yīng)n由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實(shí)際上可能偏離數(shù)毫米。超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則n二. 影響穿刺準(zhǔn)確性因素n 導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng)n 呼吸造成的移動(dòng)n 穿刺力造成的移動(dòng)n 針尖形狀不對(duì)稱性n

2、 組織的阻力過大或不均衡超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則n三. 穿刺途徑的選擇n選擇最短途徑 上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔三 穿刺途徑的選擇n 膽囊穿刺 選擇經(jīng)過膽囊床的入路。 非目標(biāo)時(shí)，禁忌膽囊穿刺。三 穿刺途徑的選擇n 腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變-用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）-難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫-側(cè)腹壁進(jìn)針n腹膜后穿刺途徑 經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。穿刺針的直徑規(guī)格n國(guó)際規(guī)格 16G 18G

3、 19G 21G 23Gn國(guó)內(nèi)規(guī)格 16號(hào) 12號(hào) 10號(hào) 8號(hào) 6號(hào)n外徑（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 n內(nèi)徑（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4超聲介入n超聲引導(dǎo)介入診斷 細(xì)胞學(xué)診斷 組織學(xué)診斷n超聲引導(dǎo)介入治療超聲引導(dǎo)穿刺組織+細(xì)胞學(xué)檢查n關(guān)于安全性和并發(fā)癥 發(fā)生率0.11.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.0050.008%。(胰腺1.13.4%, 16G:7%。)n關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥： 疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。 懷疑是轉(zhuǎn)移性

4、腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。相對(duì)禁忌癥n有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動(dòng)脈瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。對(duì)肝臟明顯腫大，宜謹(jǐn)慎。操作方法n消毒后，再次確定進(jìn)針部位,n局麻，再次顯示病灶,當(dāng)穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時(shí)固定探頭。n囑屏氣，迅速進(jìn)針，腫塊前緣停針，提拉針?biāo)?，迅速將針推入腫塊2-3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。n把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細(xì)胞涂片注意事項(xiàng)n對(duì)肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對(duì)胰腺和腎臟腫塊穿刺時(shí)要求直接進(jìn)入腫塊，對(duì)周圍組織損傷越少越好。n近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織n取樣有代表性。n可疑良性

5、病變用粗針活檢n可疑非均勻性脂肪肝，尚須對(duì)外周組織取樣n再次用同一穿刺針時(shí)，應(yīng)用75%酒精擦試超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進(jìn)展浙醫(yī)一院 超聲診斷科 蔣天安意義n肝癌自76年開始致死率上升到第一位n可以切除率30%n介入治療已成為重要手段一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論n1. 關(guān)于適應(yīng)征的選擇關(guān)于適應(yīng)征的選擇 單發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié) 直徑直徑 cmcm 多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié) 數(shù)目數(shù)目 枚枚 腫塊位置腫塊位置 合適合適 Child Child分級(jí)分級(jí) 最好位于級(jí)，級(jí)最好位于級(jí)，級(jí)n2. 2. 關(guān)于病理確診關(guān)于病理確診3. 關(guān)于療效判斷n影像： 超聲：回聲增強(qiáng)，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。 CT或MRI:平掃低密度

6、或低信號(hào)，增強(qiáng)無強(qiáng)化n生化：下降n活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點(diǎn)）4. 關(guān)于綜合治療n根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞. cm 酒精,熱鹽水, 微 波, 射頻 cm 微波，射頻, TAE cm綜合多種介入治療 n保護(hù)肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管n注意病人體質(zhì)及耐受程度n目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。法有二類，即血管法和間質(zhì)法。n血管法：血管法：肝動(dòng)脈、門靜脈注藥或栓塞。n間質(zhì)法：間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽?量。間質(zhì)法與血管法的比較n 間質(zhì)法間質(zhì)法 血管法血管法n作用區(qū)

7、域作用區(qū)域 局限（腫瘤）局限（腫瘤） 彌散（全肝或半肝）彌散（全肝或半肝）n治療方法治療方法 物理、化學(xué)方法物理、化學(xué)方法 化療、栓塞化療、栓塞n治療機(jī)理治療機(jī)理 直接殺滅瘤體直接殺滅瘤體 細(xì)胞毒性、缺氧細(xì)胞毒性、缺氧n影響因素影響因素 少、作用穩(wěn)定少、作用穩(wěn)定 多、差異較大多、差異較大n免疫功能免疫功能 增強(qiáng)增強(qiáng) 下降下降n肝功及全肝功及全n身副作用身副作用 小小 大（促進(jìn)肝硬化）大（促進(jìn)肝硬化）n療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 局限型局限型+，彌散，彌散-； 限型限型+，彌散型，彌散型+n間質(zhì)介入性治療方法比較n方法方法 機(jī)理機(jī)理 作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度 效果效果 副作用副作用n無水酒精無水酒精 脫水凝固脫水

8、凝固 + +（小）（大）（?。ù螅?疼痛；疼痛； n熱鹽水熱鹽水 熱凝固熱凝固 + +（?。ù螅┬。贩€(wěn)定（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定n 微波微波 熱凝固熱凝固 + + 疼痛、損傷大，燙傷疼痛、損傷大，燙傷n射頻射頻各各 論論 灑灑 精精 注注 射射 治治 療療機(jī)理n肝癌細(xì)胞-凝固性壞死, 達(dá)到原位滅活n局限于酒精注射區(qū),對(duì)外周及全身影響甚微適應(yīng)證和禁忌證n主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑3cm），尤適用于因嚴(yán)重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)龋蚴且虿≡疃喟l(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對(duì)禁忌證。療效評(píng)價(jià)n療效評(píng)價(jià)三要素 包膜完整性 腫塊均勻性 滲透均衡性n 療效不滿意： 5cm 包膜

9、不完整 結(jié)構(gòu)不均勻（癌細(xì)胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔） 灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤(rùn)的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴(kuò)散多）藥品和器具和方法：n99.5%以上的醫(yī)用分析醇n特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個(gè)側(cè)孔）n注射必須慢，可以有親和時(shí)間。n 下緣中心上緣（包膜周邊易復(fù)發(fā)）n穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。用量和療程: ：n整個(gè)結(jié)節(jié)回聲彌漫增強(qiáng)，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實(shí)際注射時(shí)要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30mln每周二次，4-6次為一個(gè)療程,達(dá)到完全壞死。療效判斷n腫瘤內(nèi)部及邊緣回聲增強(qiáng)n針感

10、質(zhì)地堅(jiān)硬nAFP下降n活檢癌細(xì)胞溶解變性n影像學(xué)腫瘤縮小或消失，血供消失。并發(fā)癥及注意事項(xiàng)n腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時(shí)酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時(shí)停留或加注麻藥）。n 醉酒感， 50%以上病人有發(fā)熱，體溫。微波治療n1978 Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術(shù)中組織凝固切割止血。 1994 Seki ，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固小肝癌，長(zhǎng)橢球體凝固形態(tài)。微波作用機(jī)理n微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。n60W，持續(xù)時(shí)間60120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度5060度。（不

11、同功率和時(shí)間組合，單導(dǎo)一次輻射-2.7-4.0cm類球體凝固,雙導(dǎo)-3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。n高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時(shí)即刻死亡。微波介入治療肝癌的特點(diǎn)n球樣輻射場(chǎng)，受間質(zhì)影響小，受熱均勻?？煽刂菩詮?qiáng)，療效穩(wěn)定可靠。n微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細(xì)胞n凝固腫瘤滋養(yǎng)血管n增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率n操作簡(jiǎn)單，安全，副作用少，并發(fā)癥低微波治療前后免疫狀態(tài)改變n全身免疫功能：肝癌患者治療前嚴(yán)重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強(qiáng)。nCD3、CD4細(xì)胞、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞活性及I

12、L-2水平下降；而CD8細(xì)胞，SIL-2R水平上升。n局部免疫功能：微波治療前后明顯改善n超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45RO+細(xì)胞均低于正常組，癌灶 周邊CD57+細(xì)胞高于正常組，而治療組間無差別。適應(yīng)證和禁忌證n適應(yīng)證：n直徑6cm單發(fā)腫瘤 n直徑4cm,多發(fā)(20S,活動(dòng)度4cm,多次進(jìn)針多點(diǎn)組合覆蓋n兩次治療為一個(gè)療程n保護(hù)瘤周重要結(jié)構(gòu)n未達(dá)治愈指標(biāo)或見新結(jié)節(jié)則開始第二個(gè)療程器具和操作方法n超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀n天線: 16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G ，表面有隔熱防粘層。操作：定位消毒鋪巾局麻超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露3.7cm。療效判斷n影像學(xué)改變n1.聲像圖改變：治療時(shí)由天線中心向外漸擴(kuò)大的強(qiáng)回聲。半小時(shí)后，沿針道中心的條狀強(qiáng)回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應(yīng)）。1個(gè)月后腫塊縮小，不均質(zhì)強(qiáng)回聲改變。n2.CT和MRI:平掃低密度或低信號(hào),無增強(qiáng)nAFP 下降n組織學(xué)活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢)并發(fā)癥并發(fā)癥n右上腹疼痛n發(fā)熱n皮膚燙傷,竇道形成n出血囊腫穿刺治療在臨床的應(yīng)用浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安適應(yīng)征（治療性)n5 cm的肝腎囊