疾病診斷的正確表述

1、疾病表述中的疾病表述中的科學(xué)性和邏輯性科學(xué)性和邏輯性疾病表述的復(fù)雜性疾病表述的復(fù)雜性不同疾病有不同的臨床表現(xiàn)，有些十分簡(jiǎn)單明確，易于表述，易于下結(jié)論，例如常見(jiàn)的上呼吸道感染、大葉性肺炎、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等等； 有些病人可以同時(shí)罹患數(shù)種疾病，例如病人同時(shí)患有高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、白內(nèi)障等等，這時(shí)就要同時(shí)列出第一診斷、第二診斷，甚至第三診斷。 有些疾病的表述相當(dāng)復(fù)雜，既有解剖學(xué)變化又有病理生理紊亂，既有代償功能失常又有合并癥。造成診斷排序十分混亂，例如常見(jiàn)的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺內(nèi)感染、又有肺心病、心力衰竭、型呼衰，診斷復(fù)雜而使診斷排序容易出錯(cuò)； 又如高血壓病常常合并腦

2、出血、中樞性呼衰、肺內(nèi)感染而使診斷排序容易出錯(cuò)； 一些臨床表現(xiàn)不是獨(dú)立的疾病而是一些癥狀群或者叫“綜合征”，常常因其嚴(yán)重性而誤診為獨(dú)立疾病。例如，休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、顱內(nèi)高壓 等； 一些臨床表現(xiàn)只是病理生理改變 常被誤診為獨(dú)立疾病，例如心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、低鈉血癥、酮癥酸中毒 、三重酸堿紊亂等等。凡在同一病人、同一時(shí)間凡在同一病人、同一時(shí)間有幾種互不關(guān)聯(lián)有幾種互不關(guān)聯(lián)的疾病同時(shí)存在時(shí)，診斷應(yīng)該作出第一診的疾病同時(shí)存在時(shí)，診斷應(yīng)該作出第一診斷、第二診斷斷、第二診斷例如例如 病人因突然頭痛、意識(shí)障礙來(lái)就診， 檢查發(fā)現(xiàn)病人血壓180/110mmHg ， Glasc

3、ow評(píng)分為5分、 CT見(jiàn)右基底節(jié)有大塊高密度影， 空腹血糖檢查連續(xù)兩次分別為13.2 mmol /L，12.0mmol/L，HbA1c 7.9%； 胸片檢查發(fā)現(xiàn)右肺第二前肋間有21cm大小的片狀模糊陰影。第一診斷：高血壓病、腦出血第二診斷：型糖尿病第三診斷：型肺結(jié)核凡同一病人、同一時(shí)間、凡同一病人、同一時(shí)間、患同一系統(tǒng)、患同一系統(tǒng)、互為因果的疾病時(shí)互為因果的疾病時(shí)，應(yīng)該按照病理解剖、，應(yīng)該按照病理解剖、病理生理、代償功能、合并癥的順序進(jìn)病理生理、代償功能、合并癥的順序進(jìn)行診斷。舉例如下行診斷。舉例如下 風(fēng)濕性心臟?。ú∫颍?二尖瓣狹窄（病理解剖） 心房纖顫合并左束支傳 導(dǎo)阻滯（病理生理） 級(jí)心

4、功能不全（代償功能） 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 （合并癥） 我科臨床診斷中的常常出現(xiàn)我科臨床診斷中的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述錯(cuò)誤表述（一一）呼吸衰竭肺內(nèi)感染MODS腦出血高血壓病極高危組 原發(fā)病應(yīng)該是高血壓病及腦出血，腦出血常常繼發(fā)于高血壓病，因此高血壓病應(yīng)該是第一診斷，腦出血屬于繼發(fā)性疾病應(yīng)該是第二診斷； 但是，鑒于腦出血可以作為獨(dú)立的疾病，而且在本例病人中，腦出血是危及生命的，是本次住院的主要原因，因此應(yīng)該排序在第一位，高血壓病可以排在第二位； 呼吸衰竭、MODS等診斷都是病理生理學(xué)診斷。病理生理學(xué)診斷，應(yīng)該放在第一、第二診斷之后。如下表述排序是錯(cuò)誤的如下診斷排序是正確的我科臨床診斷中的常常出現(xiàn)我科

5、臨床診斷中的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述錯(cuò)誤表述（二二）呼吸衰竭肺內(nèi)感染MODS乙狀結(jié)腸癌原發(fā)病應(yīng)該是乙狀結(jié)腸癌，因此乙狀結(jié)腸癌應(yīng)該是第一診斷，肺內(nèi)感染屬于繼發(fā)性疾病應(yīng)該是第二診斷；呼吸衰竭、MODS等診斷都是病理生理學(xué)診斷。病理生理學(xué)診斷，應(yīng)放在第一、二診斷之后。如下表述排序是錯(cuò)誤的如下診斷排序是正確的我科臨床診斷中的常常出現(xiàn)我科臨床診斷中的常常出現(xiàn) 錯(cuò)誤表述錯(cuò)誤表述（三三） MODS 呼吸衰竭 感染性休克 彌漫性腹膜炎 彌漫性腹膜炎屬于繼發(fā)性疾病，常常繼發(fā)于消化道穿孔。原發(fā)病應(yīng)該是消化道穿孔，因此消化道穿孔應(yīng)該是第一診斷，彌漫性腹膜炎應(yīng)該是第二診斷； 呼吸衰竭、MODS、感染性休克等診斷是屬于繼發(fā)性

6、疾病或病理生理學(xué)診斷。繼發(fā)性疾病或病理生理學(xué)診斷，應(yīng)該放在第一第二診斷之后如下表述排序是錯(cuò)誤的如下診斷排序是正確的在疾病的診斷排序上在疾病的診斷排序上應(yīng)分清主次應(yīng)分清主次不正確的排序MODS；肺內(nèi)感染；呼吸衰竭；腦出血；高血壓病極高危組。正確的排序腦出血；高血壓病極高危組；肺內(nèi)感染；呼吸衰竭；MODS。正確的診斷表述正確的診斷表述一一風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣狹窄；心房纖顫合并左束支傳導(dǎo)阻滯； 級(jí)心功能不全；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。正確的診斷表述正確的診斷表述二二慢性阻塞性肺部疾??；肺動(dòng)脈高壓合并右心室肥厚；肺源性心臟??；級(jí)心功能不全；肺內(nèi)感染；型呼衰正確的診斷表述三正確的診斷表述三胃、十二指腸潰瘍穿

7、孔；彌漫性腹膜炎；膿毒敗血癥；感染性休克。正確的診斷表述之四正確的診斷表述之四急性重癥胰腺炎；容量分布性休克；ARDS；急性腎功能衰竭；急性肝功能衰竭。特別提醒特別提醒彌漫性腹膜炎、膿毒性休克等常常是繼發(fā)性疾病，應(yīng)該還有它的原發(fā)病，因此下診斷結(jié)論時(shí)應(yīng)首先列出第一診斷，然后再列出第二診斷；呼吸衰竭、MODS、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥等等屬于綜合征或病理生理診斷，應(yīng)該放在第二個(gè)診斷之后。病情經(jīng)過(guò)的表述格病情經(jīng)過(guò)的表述格式式病人主觀感覺(jué)的變化；病人客觀體征的改變；各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及其他輔助檢查的報(bào)告，特別是危急值的報(bào)告；主管醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)和分析；上級(jí)醫(yī)生的分析和囑咐；重要

8、醫(yī)囑的更改記錄。疾病表述的復(fù)雜性疾病表述的復(fù)雜性不同疾病有不同的臨床表現(xiàn)，有些十分簡(jiǎn)單明確，易于表述，易于下結(jié)論，例如常見(jiàn)的上呼吸道感染、大葉性肺炎、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等等； 有些疾病的表述相當(dāng)復(fù)雜，既有解剖學(xué)變化又有病理生理紊亂，既有代償功能失常又有合并癥。造成診斷排序十分混亂，例如常見(jiàn)的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺內(nèi)感染、又有肺心病、心力衰竭、型呼衰，診斷復(fù)雜而使診斷排序容易出錯(cuò)； 又如高血壓病常常合并腦出血、中樞性呼衰、肺內(nèi)感染而使診斷排序容易出錯(cuò)；凡同一病人、同一時(shí)間、凡同一病人、同一時(shí)間、患同一系統(tǒng)、患同一系統(tǒng)、互為因果的疾病時(shí)互為因果的疾病時(shí)，應(yīng)該按照病理解剖、，應(yīng)該按照病理解剖、病理生理、代償功能、合并癥的順序進(jìn)病理生理、代償功能、合并癥的順序進(jìn)行診斷。舉例如下行診斷。舉例如下 風(fēng)濕性心臟?。ú∫颍?二尖瓣狹窄（病理解剖） 心房纖顫合并左束支傳 導(dǎo)阻滯（病理生理） 級(jí)心功能不全（代償功能） 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 （合并癥） 正確的診斷表述三正確的診斷表述三