休克與血管活性藥應(yīng)用

1、1休 克學(xué)習(xí)目標(biāo) 熟悉休克的定義 掌握休克的分類 熟悉休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估 熟悉休克復(fù)蘇的管理原則 掌握血管活性藥物的使用2022-4-9休克的定義 由多種強烈的致病因 素作用于機體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以以器官組織缺血、缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征為特征，以以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2022-4-9休克- 總是有原發(fā)病的表現(xiàn)總是有原發(fā)病的表現(xiàn) 可以伴隨低血壓表現(xiàn)可以伴隨低血壓表現(xiàn) 組織灌注不足以滿足組織對氧的需求組織灌注不足以滿足組織對氧的需求 伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀；伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可

2、有：精神癥狀；少尿；（乳酸性）酸中毒等少尿；（乳酸性）酸中毒等休克的分類低血容量性休克低血容量性休克分布性休克分布性休克(感染性、神經(jīng)源性、過感染性、神經(jīng)源性、過敏性等敏性等)心原性休克心原性休克梗阻性休克梗阻性休克2022-4-9 原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失 心排血量減少 前負(fù)荷減少，充盈壓降低 體循環(huán)阻力（代償性）增加低血容量性休克特征：2022-4-9 包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，最常見感染性休克 心排血量正?；蛟黾?前負(fù)荷/充盈壓正?；蚪档?體循環(huán)阻力減少分布性休克特征：2022-4-9 心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭 前負(fù)荷或充盈

3、壓增加 每搏心排血量減少，心排血量減少 體循環(huán)阻力（代償性）增加心原性休克特征：2022-4-9 常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等。 心排血量減少 體循環(huán)阻力（代償性）增加 前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同梗阻性休克特征：2022-4-9休克的病理生理 微循環(huán)改變 代謝異常 臟器繼發(fā)性損害2022-4-9正常微循環(huán)2022-4-9微循環(huán)缺血期：少灌少流2022-4-9微循環(huán)淤血期：多灌少流2022-4-9彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌2022-4-9代謝異常代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為能量的主要途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：由于微循

4、環(huán)障礙和對乳酸的代謝能力下降， 體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。2022-4-9糖元代謝糖元代謝細(xì)胞漿細(xì)胞漿糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸無氧糖酵解無氧糖酵解有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化線粒體線粒體O2CO2H2O36ATP三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8內(nèi)臟繼發(fā)性損害 肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS） 腎：急性腎功能損害 心：缺血再灌注損傷 腦：意識障礙 肝：肝功能不全 胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù)2022-4-9傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)血乳酸血乳酸

5、SVO2 /ScVO2SVO2 /ScVO2局部組織灌注指標(biāo)局部組織灌注指標(biāo)微循環(huán)障礙影像監(jiān)測微循環(huán)障礙影像監(jiān)測2022-4-9休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估1.1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)1.1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)Scalea TM,et al. Crit Care Med. 1994;20:1610-1615.低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力壓力 中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP) CVP/PAWP是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注/缺氧 即使在健康志愿者中,C

6、VP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián) 因此,單一CVP和PAWP測量值的價值有限 正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000實際容量平衡實際容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素參與壓力的形成，使用有太多的因素參與壓力的形成，使用CVP判斷血容量的可靠性被嚴(yán)重削弱。即使在低判斷血容量的可靠性被嚴(yán)重削弱。即使在低CVP，也有相當(dāng)病例的血容量高于正常；同樣，高，也有相當(dāng)病例的血容量高于正常；同樣，高CVP時，未必不存在容量缺陷時，未必不存在容量缺陷Shoemaker

7、 WC, Ayres SM, Grenvik A. Textbook of Critical Care, 4th ed, Science Press, 2001, 1102510 0 -600 -400 -200 0 +200 +400 +600 RAP難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者5 5項研究中項研究中3 3項研究證明項研究證明RAPRAP沒有意義。雖然另外沒有意義。雖然另外2 2項證明項證明RAPRAP低比高具有指示擴(kuò)容價值低比高具有指示擴(kuò)容價值，但反應(yīng)者與非反應(yīng)者存在重疊，難以對個體病人作出鑒別。，但反應(yīng)者與非反應(yīng)者存在重疊，難以對個體病人作出鑒別。-推

8、薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(biāo)。（C級）低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007)2.2.血乳酸血乳酸血清乳酸濃度恢復(fù)正常時間與病人死亡率密切相關(guān)血清乳酸濃度恢復(fù)正常時間與病人死亡率密切相關(guān)Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143氧需要氧需要OXYGENDEM

9、AND氧耗氧耗OXYGENCONSUMPTION氧輸送氧輸送OXYGENDELIVERY1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/d

10、l20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl1000

11、 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min1000 ml/min250 ml

12、/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75

13、% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min75

14、0 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute

15、5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl65-75%VO2StressPainHyperthermiaShiveringWork of breathingDO2PaO2HgbCardiac OutputDO2 PaO2 Hgb Cardiac OutputVO2Hypothermia A

16、nesthesiaDecrease work of breathing- -SvO2 or ScvO2SvO2 or ScvO2 + +4.4.局部組織灌注指標(biāo)4.局部組織灌注指標(biāo) 一項一項sepsissepsis大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn), ,即使維持胃黏膜即使維持胃黏膜pHipHi大于大于7.30,7.30,病死率也未獲得顯著降低病死率也未獲得顯著降低(38.5%vs39.6%)(38.5%vs39.6%)。 盡管測定盡管測定pHipHi可以了解組織氧合可以了解組織氧合, ,但是能否作為休克病人指但是能否作為休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定GOMERSA

17、LLC D. Crit Care Med,2000，28:607-614.5.微循環(huán)障礙直接證據(jù)直接證據(jù)直接證據(jù)正常正常直接證據(jù)直接證據(jù)休克休克白蛋白白蛋白血漿血漿? ?明膠明膠膠體液膠體液晶體液晶體液林格氏液林格氏液生理鹽水生理鹽水 右旋糖苷右旋糖苷羥乙基淀粉羥乙基淀粉改良液體明膠改良液體明膠HES200/0.5HES130/0.4尿聯(lián)明膠尿聯(lián)明膠聚明膠肽聚明膠肽天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體休克的管理休克的管理-選擇液體選擇液體 液體復(fù)蘇為主-晶體液/膠體液 晶體液的初始選擇:乳酸林格氏液/生理鹽水(注意高氯性酸中毒) 根據(jù)液體丟失情況選擇液體(血與血制品,晶體液/膠體液) 通常僅在足夠

18、的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥低血容量性休克管理基本點2022-4-9分布性休克管理基本點 有效循環(huán)容量復(fù)蘇 容量復(fù)蘇后仍有低血壓者,使用血管活性藥物/血管加壓素 MAP 60 mm Hg時,可使用血管加壓素 病因治療2022-4-9感染性休克早期感染性休克早期(6H)(6H)復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心靜脈壓（CVP）812mmHg混合靜脈氧飽和度（SvO2） 70%2022-4-9 如果低血壓較嚴(yán)重如果低血壓較嚴(yán)重(SP80mmHg)可使用可使用血管收縮藥提高主動脈（舒張）灌注壓血管收縮藥提高主動脈（舒張）灌注壓 如果血壓允許，減少前后負(fù)荷以改善低氧如果血壓允許，減少前后負(fù)荷以改善低氧 適時邀請心臟?？茣\適時邀請心臟專科會診心原性休克管理基本點病因治療，解除梗阻病因治療，解除梗阻心包穿刺心包穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺/ /引流引流肺梗治療肺梗治療臨時有益措施臨時有益措施液體