醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療

1、醫(yī)院獲得性肺炎診醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療斷與治療流行病學(xué)流行病學(xué) HAP發(fā)生率5-105-10例例/1000/1000次住院次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加620倍 HAP占ICU感染總數(shù)25，占ICU抗生素使用量50 在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時(shí)間延長(zhǎng)79天/患者，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬(wàn)美元 病死率3070%。 我國(guó)HAP發(fā)病率1.3%3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%) From 1992 to 1997 in 181,993 patients in 112 medical ICUsRichards MJ, et al. Crit Care Med. 1999;2

2、7:887-892. 醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查肺炎發(fā)生率肺炎發(fā)生率 20022003年美國(guó)年美國(guó)59家醫(yī)院家醫(yī)院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者病死率病死率 20022003年美國(guó)年美國(guó)59家醫(yī)院家醫(yī)院4543例肺炎住院患者例肺炎住院患者常見病原菌常見病原菌 常見的病原菌 需氧革蘭陰性菌：如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬 革蘭陽(yáng)性菌：如金黃色葡萄球菌MRSA 厭氧菌引起VAP不常見 免疫功能正常者院內(nèi)獲得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常見。常見病原菌常見病原菌 早發(fā)的HAP、VAP，是指住院4 d以內(nèi)發(fā)生的HAP、VAP 常為抗生素敏感的細(xì)菌 但假設(shè)在90 d內(nèi)曾用過(guò)抗生素

3、治療或曾住過(guò)醫(yī)院的, 那么有MDR病原菌定植和感染的很大危險(xiǎn)性, 應(yīng)視作晚發(fā)的HAP、VAP 晚發(fā)的HAP、VAP，是指住院5 d或以上發(fā)生的HAP、VAP，多為MDR病原菌引起，病死率高 MDR 病原菌主要有MRSA， 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制宿主宿主微生物微生物 宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向開展宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向開展危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 宿主因素： 老年、嚴(yán)重的根底疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良。 以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。 呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外

4、科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反響、限制病人活動(dòng)。 延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的時(shí)機(jī)。 促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識(shí)障礙。 細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑 口咽部定植細(xì)菌的吸入 氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入 胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫(kù)仍有爭(zhēng)議 血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。預(yù)預(yù) 防防 盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用 經(jīng)口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生 保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引 限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用 警覺(jué)呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水反流

5、，但無(wú)需頻繁更換管路預(yù)預(yù) 防防 半臥位上胸抬高45 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高危患者可幽門后喂養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)：增加CRI的危險(xiǎn)，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位 早期EN插管后1d比晚期EN插管后5d發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高 口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染SDD可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦預(yù)預(yù) 防防 H2受體拮抗劑和制酸劑 同種異體輸血 血糖控制80110mg/dl臨床診斷臨床診斷臨床診斷的目的是否患有肺炎1. 確定肺炎的病原學(xué)臨床診斷臨床診斷 病癥：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高； 體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加； 影像學(xué)診斷：X線顯示新

6、的肺炎性改變； 病原學(xué)診斷 沒(méi)有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來(lái)自VAP的研究 組織學(xué)診斷影像學(xué)兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)臨床診斷臨床診斷 鑒別診斷： 原有的慢性根底病變可混淆和掩蓋新的浸潤(rùn)影。 肺不張、心力衰竭和肺水腫、根底疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性 卡氏肺孢子蟲肺炎有10%20%患者X線檢查完全正常 臨床臨床CPIS系統(tǒng)系統(tǒng)CPIS 6分可診斷HAP影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)1大葉性肺炎大葉性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)2食管支氣管瘺，吸入性肺炎合并食管支氣管瘺，吸入性肺炎合并ARDS影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)3鑒鑒 別

7、別ARDS充血性心衰充血性心衰鑒鑒 別別肺不張肺不張氣胸氣胸病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 痰液收集方法 自主咳痰 氣管內(nèi)吸痰 經(jīng)口鼻吸痰 經(jīng)人工氣道吸痰 纖維支氣管鏡吸痰病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)： 痰液涂片鏡檢 鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/ 低倍視野 鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞； 免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定肺泡灌洗液肺泡灌洗液陽(yáng)性率陽(yáng)性率50%痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) 陽(yáng)性率陽(yáng)性率8%診斷方法的敏感性和特異性診斷方法的敏感性和特異性BAL對(duì)肺炎的診斷率對(duì)肺炎的診斷率Eur Respir J 1990;3(8):939 病病 例例 女性，59歲 結(jié)

8、腸癌術(shù)后化療后10天 發(fā)熱， 肺部聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音 外周血WBC 0.16109/L注意動(dòng)態(tài)演變注意動(dòng)態(tài)演變2007-10-22007-10-132007-10-192007-10-29醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南草案醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南草案中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)19991999必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAPHAP處理的重要性處理的重要性甚過(guò)甚過(guò)CAPCAP除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 2次次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAPHAP

9、特別特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本包括下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本包括下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)下呼吸道防污染采樣技術(shù) 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南草案醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南草案中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)19991999ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)展連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。對(duì)于HAP、VAP和HCAP，必須防止不治療和不適當(dāng)治療，因?yàn)槲茨苓M(jìn)展初始及時(shí)、適當(dāng)和充分治療是與

10、死亡率上升相關(guān)的一致性因素。4567VAP-3VAPVAP+3VAP+5VAP+7DaysCPISEvolution of CPISOverall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)Evolution of CPIS According to Adequacy of AntibioticsCPIS4.31.96.31.65.71.66.21.44.91.96.21.34.24.655.45.86.2VAP- 3VAPVAP+3DaysPaO2/FIO2246122321123513183102302422219170190210230250VA

11、P-3VAPVAP+3DaysADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATE*P*早期給予適當(dāng)抗生素治療的重要性早期給予適當(dāng)抗生素治療的重要性 Early adequate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome. Delays in appropriate therapy do not improve outcome. Even if BAL gives accurate data, it comes too late to affect outcome.H

12、AP的抗生素治療的抗生素治療 經(jīng)歷性抗生素治療 適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式 一開場(chǎng)選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下降 選擇原那么： 本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 有無(wú)多重耐藥菌MDR感染的危險(xiǎn)有無(wú)有無(wú)MDR的抗生素選擇的抗生素選擇HAP的抗生素選擇的抗生素選擇 大多數(shù)內(nèi)酰胺類抗生素肺組織濃度達(dá)血漿濃度一半，氟喹諾酮類肺組織濃度可達(dá)血漿濃度 濃度依賴型抗生素后效應(yīng)： 氨基糖甙類、氟喹諾酮類 一天一次給藥 時(shí)間依賴型： 萬(wàn)古霉素、 內(nèi)酰胺類 一天屢次給藥不同醫(yī)療單位細(xì)菌耐藥情況不同不同醫(yī)療單位細(xì)菌耐藥情況不同 3家不同家不同ICU的的VAP病原學(xué)比較病原

13、學(xué)比較148/215例耐藥例耐藥Resistance of Gram-Negatives InNosocomial PneumoniaLewis MT, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;37:63-74. (Data from the SENTRY program.) ?附件2?*Jones RN, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1998;30:215-228. Enterobacter8.8 20.632.40.011.78.8 sppP aeruginosa 12.626.729.817.330.328

14、.8Klebsiella spp9.317.4 20.90.020.95.8Acinetobacterbaumannii*22.329.728.12.1 Cefe- Pip-Cefta- Carba-Genta-Cipro- pime tazo zidime penemmicinfloxacin Microorganism (%)(%) (%) (%) (%) (%)ICU的耐藥率的耐藥率聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 需要針對(duì)某種病原菌協(xié)同作用，如綠膿桿菌 聯(lián)合治療綠膿桿菌血癥 一種抗生素?zé)o法覆蓋的混合細(xì)菌感染 單一抗生素療法出現(xiàn)耐藥初始治療無(wú)效的原因初始治療無(wú)效的原因診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤，有很多其他原因臨床上被誤認(rèn)為是HAP，如肺栓塞、肺不張、肺泡出血、AR