等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進

1、等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進201504PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價醫(yī)院評審申請書醫(yī)院自評報告書 行政核查報告書病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”理念三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高u提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；u提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；u提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人

2、員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。管理工具PDCA原理P（Plan）-計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Act）-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Wh

3、y）？達(dá)到什么目標(biāo)（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰負(fù)責(zé)完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）5、執(zhí)行、實施計劃D6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下A一個PDCA循環(huán)評審條款用PDCA表述優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進有監(jiān)管有機制僅有制度或規(guī)章且有成效有結(jié)果且能有效執(zhí)行或流程，未執(zhí)行僅或全無同質(zhì)檢查總評價原則 基于自評、省評結(jié)果，以否定為基礎(chǔ) 基于否定條款數(shù)量，確定問題的程度和范圍特殊項目 衛(wèi)生行政部門特殊審核項目或執(zhí)

4、業(yè)范圍認(rèn)可有或無的項目可以注明為E，而不進行評判 對執(zhí)業(yè)科目不符合基本標(biāo)準(zhǔn)要提供衛(wèi)生行政部門解釋l 評價依據(jù) 評審條款，涉及的相關(guān)法規(guī)“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題規(guī)程設(shè)計依據(jù)評審條款結(jié)果評判準(zhǔn)繩思維模式整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯條款檢查要點關(guān)注 制度（職責(zé)、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果（動態(tài)） 實施過程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個月以上3.2 條款打分共同條款 各組均關(guān)注、收集，責(zé)任組填寫問題說明 結(jié)論要共同討論、確定填寫內(nèi)容確定D/A A：無否定條款 D：C條目中任何一條被否定確定B 否定A條目中任何一項 職能部門工作

5、、形成初步管理模式、有效期短 確定A持續(xù)改進有成效1、質(zhì)量改進計劃形成的科學(xué)性2、質(zhì)量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性l 問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明顯有效l 持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果4、結(jié)果判定三組評價、反饋無矛盾3.3 現(xiàn)場追蹤問題對象l 人操作者、服務(wù)者、家屬l 機設(shè)施、設(shè)備、消防l 料耗材、藥品、血液l 法制度、常規(guī)、指南l 環(huán)環(huán)境l 測監(jiān)控方式問題追蹤切入點人l訪談患者醫(yī)療方案理解健康教育診治風(fēng)險防護出院后再就醫(yī)l訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理情況資源或人員調(diào)配能力應(yīng)急內(nèi)容和角色同工同酬情況信息化對技術(shù)和管理支持問題追蹤要點機l 儀器設(shè)備

6、l 擺放、計量、校準(zhǔn)l 維護/保養(yǎng)記錄l 信息管理l 應(yīng)急需要l 消防設(shè)施l 回收問題追蹤要點料l藥品/血液/危險品標(biāo)識和有效期貯存、備用問題追溯應(yīng)急需要搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況信息化程度l查看器械或耗材標(biāo)識管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足儲備管理合理使用監(jiān)控情況信息化管理程度問題追蹤要點法、環(huán)境、測量l 法l 制度l 操作規(guī)范l 指南l 授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定l 環(huán)境l 標(biāo)識l 展板l 隱私保護l 問題或危險l 防護l 醫(yī)療廢物l 信息顯示l 通道l 清潔l 測量l 工作記錄l PDCA工具l 檢測指標(biāo)l 數(shù)據(jù)應(yīng)用l 成效數(shù)據(jù)l 文字資料3.4 病歷p運行病歷服務(wù)

7、及時性（圍手術(shù)期、信息支持）p終末病歷服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術(shù)室、手術(shù)并發(fā)癥）3.4 病歷l 患者權(quán)益保障（告知、信息準(zhǔn)確）l 多學(xué)科協(xié)作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）l 診療過程規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時性l 醫(yī)療過程質(zhì)量管理（評估、授權(quán)、藥物）l 醫(yī)療文書（設(shè)計、拷貝、準(zhǔn)確）l 運行病歷2份/病區(qū)l 及時性（查房、術(shù)后文書、麻醉訪視、危急值）l 多學(xué)科合作、診療合規(guī)l 評估：鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)l 患者：知情同意3.5 藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測 臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥管理藥事管理系

8、統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖個案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設(shè)計的目標(biāo)和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點 骨科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科（二）采樣內(nèi)容 一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應(yīng)的支持部門提供的服務(wù)病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx 外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù)入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移經(jīng)麻醉科會診后，認(rèn)為心臟問題，建議心內(nèi)科會診，給予冠脈造影后，診斷為

9、冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院三、重點關(guān)注 該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴(yán)重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認(rèn)最終對相關(guān)條款肯定或否定 （1）入院評估沒有（評價標(biāo)準(zhǔn)：4.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒

10、有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關(guān)肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估（4.6.7.2） （7）麻醉科認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險極大，沒有報重大手術(shù)審批（4.6.4.1）2、重點關(guān)注該醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理 到其他手術(shù)科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜個案追蹤（第二層）員工培訓(xùn)所依據(jù)的相關(guān)條款1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.13、醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)：4.2.4.34、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2個案追蹤引出質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設(shè)（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（

11、4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（）4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程4.9.2.1.C.3 對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6 有對上述

12、制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求 4.9.2.1.B.1 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價4.9.2.1.B.2 主管部門履行監(jiān)管職責(zé) 4.9.2.1.A.1 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率90%4.9.2.1.A.3 疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動4.18.2.3.C.1 采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動4.18.2.3.B.1 有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價4.18.2.3.B.2 將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容4.18.

13、2.3.A.1 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 4.5.7.2.C.2 定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平4.5.7.2.B.1 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1 各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實2.6.1.1.C.2 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益2.6.1.1.B.1 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在