肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治七

1、1、了解肺痿肺癰咳嗽上氣病的概念及合篇的意義；2、熟悉三病的病因，病機(jī)及其相互關(guān)系；3、掌握三病的辨證論治。 背誦原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15條。 一、概說(shuō)一、概說(shuō)（一）概念1、肺痿肺葉痿弱不振，以經(jīng)常咳嗽、咳吐濁唾涎沫，短氣為主癥的慢性虛弱疾患。 病名為金匱要略首創(chuàng)； 病位與病機(jī)的結(jié)合，病位在肺，病機(jī)為肺氣痿弱不振；分類上有虛寒、虛熱之分。 相當(dāng)于西醫(yī)肺不張，肺纖維化等疾病。A 肺不張B 胸腔積液一、概說(shuō)一、概說(shuō)（一）概念 2、肺癰肺生癰膿，以咳嗽、胸痛、吐膿痰腥臭為主癥，由重感風(fēng)熱病邪所引起。 病名為金匱要略首創(chuàng)。 遷延病久，傷津耗氣者，可轉(zhuǎn)為肺痿。 主要見于西醫(yī)

2、學(xué)的肺膿腫,其他如化膿性肺炎,支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核空洞而伴化膿性感染者.大葉性化膿性肺炎一、概說(shuō)一、概說(shuō)（一）概念3、咳嗽上氣以咳嗽氣喘為主的疾病。 病名是癥狀與病機(jī)的結(jié)合：咳嗽氣喘+上氣、氣逆。 本篇所論，多是外邪郁表、飲邪內(nèi)阻及挾有熱邪壅氣的肺脹證，肺脹，肺氣脹滿，與單純的痰飲咳嗽或外感咳嗽有所不同。（二）合篇意義（二）合篇意義 1、病位總不離肺； 2、癥狀又多見咳、痰、喘癥和胸部脹滿； 3、病因上內(nèi)傷致病，兼感外邪，外邪往往是誘發(fā)因素； 4、病機(jī)上存在一定的轉(zhuǎn)化關(guān)系。肺癰久不愈，熱毒熏灼，肺氣陰兩虛肺痿；肺痿重感風(fēng)熱病邪，亦可并發(fā)肺癰；咳嗽上氣之實(shí)證肺脹素蘊(yùn)痰飲，復(fù)感風(fēng)熱，也可發(fā)為肺癰。

3、虛實(shí)轉(zhuǎn)化 一、成因、脈證與鑒別 原文1 問(wèn)曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。 脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。 一、肺 痿 釋義 虛熱肺痿的病因以及肺痿與肺癰的主證和鑒別1、成因 發(fā)汗傷陰 嘔吐頻作 重亡津液虛熱內(nèi)生 消渴小便利數(shù) 久咳傷陰肺痿 便難快藥下利2、脈證、脈證 主癥：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫；寸口脈數(shù)肺熱咳熱邪熏灼，肺氣上逆 “反有濁唾涎沫”突出鑒別診

4、斷津傷液耗陰虛：干咳無(wú)痰或僅見少量稠痰為何有濁唾涎沫？ “飲入于胃，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道下輸膀胱，然后水津四布五津運(yùn)行。”內(nèi)經(jīng) 本病病位在肺，肺氣痿弱，津液由脾上歸，肺痿不能通調(diào)水道下輸膀胱，津液沉積在肺，變成病理產(chǎn)物 虛熱熏灼稠痰； 肺若虛冷稀痰； 突出肺痿的主證：寸口脈數(shù)，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有別于單純的陰虛內(nèi)熱。2、脈證、脈證 肺癰表現(xiàn)：口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血?？谥斜俦僭镄盁嵩诜慰燃葱刂须[隱痛肺熱壅盛，熱壅氣滯肺癰早期癥狀脈反滑數(shù) 實(shí)熱在肺咳唾膿血 熱蘊(yùn)成毒，血瘀肉腐而成癰，癰成膿潰肺癰的臨床典型特征。 “脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺

5、癰。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰?！?以脈揭示虛熱肺痿與肺癰的性質(zhì)及其鑒別脈數(shù)主熱數(shù)實(shí)數(shù)而有力實(shí)熱肺癰數(shù)虛數(shù)而無(wú)力虛熱肺痿 肺痿、肺癰里皆有熱脈均數(shù)，然一虛一實(shí)，故又分無(wú)力與有力。 3、鑒別鑒別 肺 痿 肺 癰病機(jī) 虛熱 實(shí)熱脈象 數(shù)虛 數(shù)實(shí)（滑數(shù)）癥狀 咳吐濁唾涎沫 咳嗽，胸痛，短氣 咳時(shí)無(wú)胸痛 咯吐腥臭膿血痰，口干渴不明顯 口中辟辟燥，振寒（二）虛寒肺痿的證治【原文5 5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。 1 1、難點(diǎn)：“若服湯已渴者，屬消渴?！?虛寒肺痿和消渴的鑒別：提示肺痿為有

6、水飲“水在肺，吐涎沫，欲飲水?！薄凹?xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也?！?、證候： 吐涎沫，多涎唾機(jī)制：陽(yáng)虛不能化氣，氣虛不能攝津 不咳不渴機(jī)體有寒，反應(yīng)性差 遺尿，小便數(shù)機(jī)制：陽(yáng)虛不能化水，上虛不能制下運(yùn)用：治遺尿應(yīng)注意肺 頭眩：上焦虛寒，陽(yáng)氣不升 其它：脈虛弱，倦怠，舌淡苔白 病機(jī)：肺中虛寒 治法：溫肺復(fù)氣，補(bǔ)虛散寒 方藥：甘草干姜湯甘草補(bǔ)益肺氣干姜（炮）辛溫散寒 組方特點(diǎn)：1 1、甘、辛合用以恢復(fù)陽(yáng)氣，溫肺復(fù)氣之法；2 2、甘草倍于干姜，重在補(bǔ)土虛則補(bǔ)其母。二、二、 肺肺 癰癰一、病因病機(jī)、脈癥及預(yù)后 【原文2】問(wèn)曰:病咳逆，脈之何以知此爲(wèi)肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈

7、何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則爲(wèi)風(fēng)，數(shù)則爲(wèi)熱，微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中於衛(wèi)，呼氣不入；熱過(guò)於營(yíng)，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血爲(wèi)之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。1 1、病因：風(fēng)熱病毒根據(jù)：“寸口脈微而數(shù)，微則爲(wèi)風(fēng)，數(shù)則爲(wèi)熱，微則汗出，數(shù)則惡寒?！?數(shù)則惡寒 風(fēng)傷皮毛，汗出肌疏 熱傷血脈，衛(wèi)氣相爭(zhēng)于里，外無(wú)衛(wèi)氣溫 煦皮毛 脈浮數(shù)而惡寒是發(fā)癰的主要表現(xiàn)； 本條“脈微而數(shù)”，而第1 1條“脈反滑數(shù)”？ 不同病情 脈微而數(shù)初起 階段 脈反滑數(shù)成膿二、二、 肺肺 癰癰2、病理機(jī)轉(zhuǎn)有不同變化 根據(jù)：“風(fēng)中於衛(wèi)，呼氣不入

8、；熱過(guò)於營(yíng)，吸而不出” 意義：先傷衛(wèi)分，邪淺，正氣能逐邪外出；后及營(yíng)血，邪重，正氣不能逐邪外出。3、病程分三個(gè)階段“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血爲(wèi)之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥?！倍?、二、 肺肺 癰癰分三期表證期（風(fēng)熱犯肺）表證加胸痛有定處 癥狀：惡寒發(fā)熱有汗，咽喉干燥發(fā)癢，咳嗽時(shí)脈微數(shù)。 與感冒鑒別：胸脅抽痛，多唾濁沫釀膿期（風(fēng)舍于肺，邪熱壅遏肺氣 ） 癥狀：咳而喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。潰膿期（邪毒壅肺，血脈凝滯，腐潰成膿） 咳吐膿血，腥臭異常，形如米粥，胸痛，時(shí)時(shí)振寒，苔厚，脈數(shù) 二、二、 肺肺 癰癰4、

9、預(yù)后：“始萌可救，膿成則死”臨床實(shí)際： 膿腥臭減，濃度轉(zhuǎn)稀，咳喘漸平，脈勢(shì)轉(zhuǎn)靜轉(zhuǎn)歸良好 膿痰臭如臭肉，不可近前，咳喘聲啞轉(zhuǎn)歸不良病理基礎(chǔ)：熱壅血瘀病理基礎(chǔ)：熱壅血瘀感受外邪感受外邪痰熱內(nèi)盛痰熱內(nèi)盛病位在肺,病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱.二、辨證論治（一）邪實(shí)氣閉【原文1111】肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！驹?515】肺癰胸滿脹, ,一身面目浮腫, ,鼻塞清涕出, ,不聞香臭酸辛, ,咳逆上氣, ,喘鳴迫塞, ,葶藶大棗瀉肺湯主之。（一）邪實(shí)氣閉【釋義】肺癰實(shí)證喘甚的治法1、肺癰病因有水飲“此先服小青龍湯一劑乃進(jìn)”（15條）2、“一身面目浮腫”還見第1條和痰飲篇第2條“咳即胸中隱隱痛”，“水流

10、脅下，咳唾引痛”葶藶大棗瀉肺湯有瀉水作用3、后世應(yīng)用肺癰驗(yàn)方多用利水藥，如防已。（一）邪實(shí)氣閉 證：肺癰多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，伴胸滿脹，喘咳不能臥，痰涎壅甚，喉中水鳴聲，或伴一身面目浮腫，苔黃厚，脈滑數(shù)有力。 理：風(fēng)熱邪毒，痰涎壅塞于肺 法：瀉肺逐邪 方：葶藶大棗瀉肺湯 葶藶開泄肺氣，攻下逐痰。大棗甘溫安中。 加減：表證合銀翹散，胸痛甚合千金葦莖湯（一）邪實(shí)氣閉 指征：邪實(shí)氣閉，見胸部脹滿，咳嗽上氣，喘鳴迫塞，不得平臥，甚則一身面目浮腫，此外還有咽燥不渴，唾吐濁沫等肺癰癥狀； 有膿無(wú)膿之肺癰，只要屬實(shí)證，均可用； 無(wú)表證可用，若有表證則需解表宣散藥； 用藥時(shí)應(yīng)注意患者體質(zhì)。（二）膿成已潰 【原文

11、12】咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。 【釋義】潰膿期證治 1、已成膿的根據(jù)：時(shí)唾腥臭，久久吐膿如米粥 2、既已成膿，如何不用峻劑？ “久久”病程長(zhǎng)久，有轉(zhuǎn)虛之勢(shì) 3、桔梗湯有排膿解毒的作用 證：時(shí)時(shí)唾濁腥臭，久久吐膿如米粥為主證，兼喘而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴 理：熱毒蘊(yùn)肺，蓄結(jié)成膿 治法：清熱解毒排膿 方藥：桔梗湯桔梗祛痰排膿甘草清熱解毒（可合千金葦莖湯或加魚腥草、敗醬草、銀花等）病案1患者李某，女，42歲，因“反復(fù)發(fā)熱天，伴咳嗽天”入院。入院癥見：咳嗽咯痰，色黃稠似膿，痰中帶血，聲音嘶啞、呼吸急促，胸痛，發(fā)熱，無(wú)汗出，咽干，口苦，小便黃，

12、大便秘結(jié)，舌質(zhì)絳，苔黃厚少津，脈數(shù)而有力。肺癰風(fēng)熱毒邪侵襲，痰濁壅塞肺氣風(fēng)熱毒邪：發(fā)熱，咽干，口苦，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)絳，苔黃厚少津，脈數(shù)而有力。已有熱入營(yíng)血之勢(shì)：痰中帶血，皮膚紫斑，神志異常。痰濁內(nèi)盛，氣機(jī)不利：咳嗽咯痰，色黃稠似膿，聲音嘶啞、呼吸急促，胸痛。瀉肺逐邪葶藶大棗瀉肺湯葶藶子30，大棗10，炙麻黃5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙參20，蘆根20，三七10，赤芍15，金銀花10071114071123 病史：病史：感受外邪 發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：起病急驟 主要臨床癥狀：主要臨床癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭濁痰等 驗(yàn)痰法：驗(yàn)痰法：“臭痰在水中，沉者是癰膿

13、，浮者是痰” 驗(yàn)口味法：驗(yàn)口味法： “肺癰，吐膿腥臭，用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也” “肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便是真候” 輔助檢查：輔助檢查：胸片、支纖鏡、支氣管碘油造影等 辨病程階段辨病程階段 初初 期期 成癰期成癰期 潰膿期潰膿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 辨證候順逆辨證候順逆 轉(zhuǎn)折點(diǎn)：潰膿期轉(zhuǎn)折點(diǎn)：潰膿期 順順 證證 逆逆 證證肺癰的病理演變 初期初期:風(fēng)熱（寒）侵犯衛(wèi)表, ,內(nèi)郁于肺, ,肺衛(wèi)同病. . 成癰期成癰期: :熱壅血瘀, ,蘊(yùn)釀成癰。 潰膿期潰膿期: :血敗肉腐化膿, ,膿瘍潰破. . 恢復(fù)期恢復(fù)期: :膿泄之后, ,邪毒漸清, ,邪去正虛,

14、 ,陰傷氣耗. . 或膿毒不盡, ,邪戀正虛, ,轉(zhuǎn)為慢性. . 基本原則：清熱解毒，化瘀排膿基本原則：清熱解毒，化瘀排膿 初初 期：期：“乘初起時(shí)極力攻之乘初起時(shí)極力攻之”、“始萌可救，膿始萌可救，膿成則死成則死” 成癰期：成癰期：“以清肺熱，救肺氣，俾使肺葉不致焦腐，以清肺熱，救肺氣，俾使肺葉不致焦腐， 其金乃生，故清一分肺熱，即有一分其金乃生，故清一分肺熱，即有一分肺氣肺氣” 潰膿期：潰膿期：“治在利氣疏痰，降火排膿治在利氣疏痰，降火排膿” “不出則傷肺不出則傷肺, ,傷肺則死也傷肺則死也” 恢復(fù)期：恢復(fù)期：“損其肺者益其氣損其肺者益其氣”清【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】 早期診斷,及時(shí)治療,初期病者可不

15、發(fā)展成癰. 成癰期若得到部分消散,則病情輕,療程短. 潰膿期是關(guān)鍵,膿得暢泄為順. 潰膿期膿不暢泄,癥狀加重為逆. 大咯血時(shí),慎防窒息. 膿潰流入胸腔,或遷延成慢性,可考慮手術(shù). 【結(jié)語(yǔ)】 肺癰是由于外邪犯肺或痰熱素盛,郁阻肺絡(luò),血滯為瘀,痰熱與瘀血互結(jié),蘊(yùn)釀成癰,血敗肉腐化膿. 本病病位在肺,病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱. 臨床以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯腥臭濁痰,甚至膿血相兼為其證候特征.據(jù)其病理演變過(guò)程,分初期、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期. 清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰病的基本原則.清熱法貫穿治療的全過(guò)程,務(wù)求邪去正復(fù). 三、咳嗽上氣三、咳嗽上氣（有虛實(shí)之分，可見于很多病中，也可單獨(dú)出現(xiàn)）成因：成因：導(dǎo)致本

16、病的成因很多，范圍也較廣泛，從本篇有關(guān)條文歸納起來(lái)，主要有兩個(gè)方面： 內(nèi)有水飲，外感風(fēng)寒。 熱與水飲互結(jié)。原文3：上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尢甚。 肺脹的預(yù)后上氣面浮腫陽(yáng)氣衰微 氣散于上肩息腎不納氣 脈浮大虛陽(yáng)外浮下利陰氣下脫陽(yáng)氣衰竭,肺腎呼吸之機(jī)將絕 陰陽(yáng)離決 死射干祛痰利咽，善開痰結(jié)麻黃宣肺散寒平喘五味子酸收斂肺氣細(xì)辛、生姜、半夏散寒化痰逐飲冬花、紫菀溫肺止咳大棗安中和藥哮喘，老年性肺炎，風(fēng)水（腎炎水腫） 皂莢味辛咸,宣壅利竅,其性悍而專攻濁痰。 大棗甘溫,既能緩皂莢之峻猛,又能固護(hù)臟腑之正氣。二藥合同,能迅速祛除壅阻之濁痰,而又不傷正氣。痰濁得除,壅塞即消,肺竅通利,喘咳自

17、平。小表龍加石膏湯去桂枝、白芍、甘草加厚樸、杏仁、小麥。致的咳嗽上氣病。病因病因癥候癥候 治法治法射干麻黃湯寒飲郁肺挾表邪咳而上氣，喉中水雞聲散寒宣肺，化痰降逆厚樸麻黃湯飲邪上迫咳嗽而上氣,脈浮胸滿逐飲降逆越婢加半夏湯飲熱郁肺，熱重于飲咳而上氣，目如脫狀，脈浮大清熱蠲飲小青龍加石膏外寒內(nèi)飲，飲重于熱煩躁，脈浮解表逐飲除煩鑒鑒 別別 應(yīng)應(yīng) 用用大、小青龍湯證比較 類別類別 大青龍湯大青龍湯 小青龍湯小青龍湯 病因病因病機(jī)病機(jī) 風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣失職，飲溢四肢風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣失職，飲溢四肢 證候證候特點(diǎn)特點(diǎn) 外寒內(nèi)熱，表證重外寒內(nèi)熱，表證重 外寒內(nèi)飲，表證輕外寒內(nèi)飲，表證輕 脈證脈證 發(fā)熱惡寒，身體疼重

18、發(fā)熱惡寒，身體疼重 無(wú)汗而喘，煩躁而渴，無(wú)汗而喘，煩躁而渴，苔薄黃，脈浮緊苔薄黃，脈浮緊 咳嗽氣喘，胸痞干嘔，咳嗽氣喘，胸痞干嘔，苔白滑，脈弦緊苔白滑，脈弦緊 治則治則 散寒化飲，清熱除煩散寒化飲，清熱除煩 溫里化飲，止咳平喘溫里化飲，止咳平喘 大、小青龍湯證比較 、分類分類 大青龍湯證大青龍湯證 小青龍湯證小青龍湯證 病機(jī)病機(jī) 寒邪外束，水飲內(nèi)郁化寒邪外束，水飲內(nèi)郁化熱熱 表寒里飲，肺氣失宣表寒里飲，肺氣失宣 證候證候 發(fā)熱無(wú)汗而喘，煩躁發(fā)熱無(wú)汗而喘，煩躁而渴，苔薄黃，脈浮而渴，苔薄黃，脈浮緊緊 惡寒發(fā)熱，咳嗽氣喘，惡寒發(fā)熱，咳嗽氣喘，肢體浮腫，苔白滑，脈肢體浮腫，苔白滑，脈弦緊弦緊 治法治法 解表散寒，清熱除煩解表散寒，清熱除煩 解表發(fā)汗，溫肺化飲解表發(fā)汗，溫肺化飲 方義方義 麻黃麻黃（重）、（重）、桂枝、桂枝、杏仁、甘草、生姜、杏仁、甘草、生姜、大棗發(fā)汗散飲；大棗發(fā)汗散飲；石膏石膏清熱除煩清熱除煩 麻黃、桂枝、麻黃、桂枝、芍藥芍藥、甘、甘草和營(yíng)解表；草和營(yíng)解表；半夏、五半夏、五味子、細(xì)辛、干姜味子、細(xì)辛、干姜溫肺溫肺化飲，降逆止嘔化飲，降逆止嘔 1、了解肺