舒張性心力衰竭的診斷及治療幻燈課件

1、 自1984年Dougherty等人首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心力衰竭患者以來，單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭或稱為舒張性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF）已逐漸引起人們重視。 PubMed U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health Search: SearchClear Feed name: diastolic heart failure Page 1 Next Last Results: 1 to 20 of 9493因此DHF已成為基礎(chǔ)和臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)

2、之一。diastolic heart failurediastolic heart failurediastolic heart failure 舒張性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和順應(yīng)性（compliance）障礙為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前?，F(xiàn)已成為獨(dú)立的臨床疾病，約占整個心力衰竭患者總數(shù)的二分之一。隨著人口老齡化，其自然發(fā)病率逐年增加，正確診斷DHF已成為心血管病領(lǐng)域亟需解決的問題。 正常左心室行使泵的功能，包括在舒張期接受左房的血液和收縮期將血液泵向主動脈。其中任何一項(xiàng)受損均會影響左室功能。與SHF不同的是DHF 是由左室充盈障礙所

3、致。 心室舒張期包括等容舒張期和心室充盈期，后者又分為快速沖盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個時期。以心率75次/分分析各項(xiàng)及所占時限如下 等容舒張期 心室肌開始舒張后，室內(nèi)壓下降，主動脈內(nèi)血液向左心室返流、推動半月瓣關(guān)閉，這是室內(nèi)壓力仍明顯高于心房壓，房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài), 心室成為關(guān)閉腔。此時由于心肌舒張，室內(nèi)壓以極快速度大幅度下降，但容積并不改變。從半月瓣關(guān)閉直至室內(nèi)壓下降至低于心房壓，房室瓣開啟為止，成為等容舒張相，持續(xù)約0.06-0.08秒。 在整個舒張期，房-室壓力梯度是血液由心房流入心室的動力，但它的形成主要并不是來自心房收縮，而是依靠心室的舒張，即在心室等容舒張相，室內(nèi)壓大幅度下降

4、由開始時近于動脈壓一直下降到低于心房壓，房室瓣開放血液由心房迅速進(jìn)入心室，整個心室舒張充盈期內(nèi)，房-室壓力梯度始終存在0.3秒，而在這一時期的前一段時間內(nèi)（即充盈期的前4/5時間內(nèi)），心房也處于舒張狀態(tài)， 這時心房只不過是靜脈血流返回心室的一條通道，只有后1/5時間心房才收縮。雖然心室的充盈絕大部分是在快速充盈期內(nèi)完成，但心房收縮時又?jǐn)D出部分血液以增加心室充盈（約占總充盈量的30%左右），使心室舒張末期容積和壓力都有一定程度的增加。 但是發(fā)生在發(fā)生DHF時 1998年ESC標(biāo)準(zhǔn)： 1.有心力衰竭的癥狀與體征 2.左室收縮功能正?；驕p低 3.存在左室松弛性、左室充盈、左室舒張期擴(kuò)張性和左室舒張期

5、僵硬度異常。 明確診斷、很可能診斷、可能診斷。 舒張功能不全的診斷（2005年ACC/AHA)*有心衰的典型癥狀和體征*顯示正常，且無心瓣膜異常*排除其它所有類似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房 粘液瘤等） 早期快速充盈波 0.7-1.2 m/s E(the early rapid filling) 左房收縮波 0.4-0.7m/s A(Atrial contraction) 早期快速充盈流速/左房收縮流速 1-2 E/A 減速時間 150-240ms DT(decelaration time) 等容舒張時間 60-100ms IVRT

6、(isovolumic relaxation time) 左室收縮期肺靜脈流速 4810cm/s 左室舒張期肺靜脈流速 6010cm/s 左房收縮期肺靜脈流速 1610cm/s 左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速 0.860.28 峰值充盈率 3.560.66 峰值充盈時間 107.635ms TD 應(yīng)變和應(yīng)變率成像 左房容積的測定 BNP與NT-proBNP 心臟核磁共振成像 Yancy 等對ADHERE數(shù)據(jù)庫中的10萬家醫(yī)院資料進(jìn)行分析顯示，DHF患者應(yīng)用最多的是利尿劑(80%),RAS阻滯劑(52%), -blockers (52%),地高辛(21%),螺內(nèi)酯(10.6%) 舒張功能

7、不全的治療建議（一）類*.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（）*.控制房顫患者的心室率（）*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（）類對有癥狀或證實(shí)心肌缺血是對舒張功能有不 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（） 舒張功能不全的治療建議（二）類*.恢復(fù)房顫患者的竇律（）*.在血壓可控制的患者，使用 阻斷 劑、或， 最大程度減少心衰癥狀（）*.應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀 （） RAAS阻滯劑 利尿劑 -blockers CCB 地高辛觀點(diǎn)一、單一綜合征觀點(diǎn)二、兩個綜合征 結(jié)構(gòu)、功能和分子生物學(xué)研究支持HF不是單一的綜合癥，而是二個綜合癥。SHF呈離心性左室肥厚而DHF則為向心性肥厚；DHF左室壁質(zhì)量-體積比高，而SHF左室壁質(zhì)量-體積比低。超微結(jié)構(gòu)也顯示出差異:DHF心肌細(xì)胞直徑較SHF大一倍。且心肌的肌絲密度也更高，且從DHF活檢患者中分離出的心肌細(xì)胞功能與從SHF患者中分離出來的不同。在活體外，DHF患者心肌細(xì)胞靜息張力較高，高靜息張力加之膠原成分一起，導(dǎo)致活體內(nèi)的心肌僵硬。細(xì)胞骨架蛋白中肌聯(lián)蛋白的雙向滑動功能引起左室舒張?jiān)缙谒沙诓⒆柚故鎻埻砥诘倪M(jìn)一步延伸。在SHF與DHF病人的肌聯(lián)蛋白不同，SHF中順應(yīng)性好的肌聯(lián)蛋白多，DHF患者中順應(yīng)性好的肌聯(lián)蛋白少；同時，SH