急性出血性結(jié)膜炎預(yù)防控制技術(shù)指南

1、急性出血性結(jié)膜炎預(yù)防控制技術(shù)指南 （試 行） 急性出血性結(jié)膜炎(acute hemorrhagic conjunctivitis)也稱為流行性出血性結(jié)膜炎，是主要由腸道病毒引起的，以結(jié)膜高度充血，常見結(jié)膜下出血及角膜上皮點(diǎn)狀剝脫為主要臨床特征的傳染病。一般可在23周痊愈，屬于自限性疾病，預(yù)后良好。該病全年均可發(fā)病，多見于夏秋季，各年齡組人群均可發(fā)病。主要通過(guò)接觸傳播，傳染性極強(qiáng)，傳播速度快，人群普遍易感，易導(dǎo)致流行或暴發(fā)。為指導(dǎo)各地做好急性出血性結(jié)膜炎疫情控制工作，制定本指南。 一、病原學(xué) 腸道病毒70型（Enterovirus type 70, EV70）和柯薩奇病毒（Coxsackie v

2、irus）A組24型變種（CA24v）是急性出血性結(jié)膜炎的主要病原體。腺病毒11型也可引起該病。 EV70屬微小核糖核酸病毒科（Picornaviridae），具有腸道病毒的理化及生物學(xué)特性。病毒呈球形，直徑22nm30nm，基因組為單鏈RNA，蛋白外殼呈對(duì)稱排列的20面體，無(wú)包膜。病毒在敏感細(xì)胞胞漿內(nèi)繁殖。EV70的分離培養(yǎng)需用人胚腎細(xì)胞、人胚結(jié)膜組織或HeLa細(xì)胞較難分離。不同流行期病毒基因常有變異，可引起世界范圍大流行。CA24v也屬微小RNA病毒科，生物學(xué)特性基本同EV70，可用HeLa細(xì)胞等多種傳代細(xì)胞培養(yǎng)，易分離。曾引起亞洲、中南美等地區(qū)大流行。 CA24v和EV70適合在溫暖、潮

3、濕的環(huán)境中生存與傳播，均耐酸、耐乙醚、耐碘苷。75%的酒精是有效的消毒劑。 二、流行病學(xué) （一）傳染源 患者是本病的主要傳染源，其眼部分泌物及淚液均含有病毒。發(fā)病后2周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。該病潛伏期一般為12-48小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)6天。 （二）傳播途徑 該病主要是通過(guò)接觸被患者眼部分泌物污染的手、物品或水等而發(fā)病，部分患者的咽部或糞便中也存在病毒。 3人群易感性 人群普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。可以由不同型別病毒單獨(dú)感染發(fā)病，也可發(fā)生兩種病毒混合感染。病后免疫持久性差，患者病愈后，可以被不同病毒感染而再次發(fā)病，亦可能在間隔數(shù)年后被同一種病毒再次感染而發(fā)病。 4流行特征 該病曾在世界范圍內(nèi)發(fā)生多次流

4、行。1969年本病首先在西非加納暴發(fā)流行，沿西海岸迅猛蔓延到非洲大部分國(guó)家，幾乎同時(shí)，印度尼西亞、新加坡、日本、印度等也暴發(fā)流行，很快波及亞洲大部分國(guó)家及歐洲、中東國(guó)家，澳州、美洲也有流行報(bào)道。1971年我國(guó)首次發(fā)生該病的流行，除邊遠(yuǎn)地區(qū)外，遍及包括香港、臺(tái)灣在內(nèi)的全國(guó)各省市。此后，在80年代和90年代，很多國(guó)家、地區(qū)及我國(guó)均有多次地區(qū)性小規(guī)模流行?？滤_奇病毒A組24型與腸道病毒70型（EV70）可以同時(shí)或先后引起流行。 該病全年均可發(fā)病，有明顯的季節(jié)特點(diǎn)，以夏秋季多見。易在人口稠密、衛(wèi)生條件差的地區(qū)流行，在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、工廠企業(yè)等人群聚集的地方易發(fā)生暴發(fā)流行。醫(yī)院門診的交*感染和口腔器械消

5、毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。 三、病例的診斷和治療 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可參考急性出血性結(jié)膜炎診療方案（附件1），進(jìn)行診療。 四、疫情報(bào)告 出血性結(jié)膜炎是我國(guó)傳染病法規(guī)定報(bào)告報(bào)告的丙類傳染病。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例及暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)傳染病法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法的規(guī)定，進(jìn)行疫情報(bào)告。 五、流行病學(xué)調(diào)查 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到暴發(fā)疫情報(bào)告后，可開展流行病學(xué)調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查分析引起暴發(fā)、流行的危險(xiǎn)因素，闡明疾病傳播的特點(diǎn)，以提高疫情控制措施的針對(duì)性。 六、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 發(fā)生急性出血性結(jié)膜炎暴發(fā)或流行時(shí)，各地可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，開展急性出血性結(jié)膜炎病原學(xué)檢測(cè)工作

6、，掌握流行毒株的特征。標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送和檢測(cè)可參照急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案（附件2）。 七、預(yù)防控制措施 該病沒(méi)有特異性的預(yù)防措施。發(fā)生疾病暴發(fā)或流行時(shí)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在做好病例管理工作的同時(shí)，積極開展健康教育，指導(dǎo)公眾做好個(gè)人預(yù)防，保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 （一）對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范治療，防止眼部并發(fā)癥發(fā)生，病人一般不需住院治療。 （二）病人病后710天內(nèi)，應(yīng)盡量居家治療休息，減少公共場(chǎng)所活動(dòng)。 （三）病人接觸過(guò)的物品應(yīng)擦拭消毒、煮沸消毒或開水澆燙。病人的洗漱用品要嚴(yán)格做到與其他家庭成員或同居室人員分開，不能混用，避免交*污染。如接觸病人使用過(guò)的物品，應(yīng)充分清潔或消毒手部。 （四）發(fā)

7、生疾病暴發(fā)或流行時(shí)，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化晨檢制度，工廠等集體機(jī)構(gòu)要建立健康檢視制度。一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)要求病人脫離學(xué)習(xí)、工作環(huán)境，居家治療休息。 （五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診和消毒措施的落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員檢治病人后，必須認(rèn)真消毒雙手，未?程中所使用的儀器、物品要擦拭消毒。疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái)接診病人，避免交*感染。 （六）加強(qiáng)對(duì)游泳池、浴池、理發(fā)室、旅館的衛(wèi)生管理與監(jiān)督。勸阻患者進(jìn)入公共場(chǎng)所或參與社交活動(dòng)。暴發(fā)流行期間，相關(guān)管理部門可根據(jù)疫情控制需要，關(guān)閉游泳池、浴池等公共場(chǎng)所。 （七）平時(shí)要加強(qiáng)健康教育，普及手衛(wèi)生和愛眼護(hù)眼知識(shí)，養(yǎng)成勤洗手、不共用毛巾臉盆等個(gè)人生活用品的衛(wèi)生習(xí)慣。

8、（八）一般不宜采用集體滴眼藥等方式，進(jìn)行該病的群體預(yù)防。 附件：附件1急性出血性結(jié)膜炎診療方案附件2急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案 附件1一、診斷 根據(jù)流行病學(xué)、病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合一般實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)急性出血性結(jié)膜炎作出臨床診斷。 （一）診斷依據(jù) 1流行病學(xué)史 1.1本病易導(dǎo)致流行或暴發(fā)，以夏秋季常見。 1.2患者多有明顯的接觸感染史。健康人可經(jīng)接觸患者眼部分泌物污染的手、物品或水而感染。 2.臨床表現(xiàn) 2.1臨床癥狀：潛伏期短，起病急劇，自覺(jué)癥狀明顯，雙眼先后或同時(shí)患??；有劇烈的異物感、眼紅、眼刺痛、畏光、流淚等刺激癥狀；早期分泌物為水性，重者帶淡紅色，繼而為粘液性。 2.2體征：眼瞼紅

9、腫，瞼、球結(jié)膜中、高度充血，多伴結(jié)膜下點(diǎn)、片狀出血。早期角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，熒光素染色后裂隙燈檢查可見角膜彌漫散在細(xì)小點(diǎn)狀著染。 3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3.1結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查見單核細(xì)胞反應(yīng)為主，以排除細(xì)菌性感染。 3.2結(jié)膜拭子涂擦或結(jié)膜刮取物培養(yǎng)分離出病毒，并應(yīng)用微量中和實(shí)驗(yàn)鑒定為CA24v或EV70（見附件2）。 3.3結(jié)膜細(xì)胞涂片或細(xì)胞培養(yǎng)物涂片間接免疫熒光技術(shù)檢測(cè)，查見CA24v或EV70抗原（見附件2）。 3.4雙相血清學(xué)檢查，病人恢復(fù)期血清抗CA24v或抗EV70抗體比急性期血清抗體滴度升高4倍（見附件3）。 （二）診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)、病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查作出臨床診斷。

10、 根據(jù)病原學(xué)檢查分離出CA24v或EV70病毒；或間接免疫熒光技術(shù)檢測(cè)出病毒抗原；或雙相血清學(xué)檢查，患者恢復(fù)期血清特異性中和抗體滴度較急性期血清特異性中和抗體滴度升高4倍，結(jié)合臨床診斷進(jìn)行確診。 （四）診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合1和2； 臨床診斷病例：應(yīng)同時(shí)符合1、2和3.1； 確診病例：應(yīng)同時(shí)符合1、2及3.2、3.3、3.4中任何一項(xiàng)。 (五)鑒別診斷 與流行性角結(jié)膜炎、急性卡他性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎相鑒別。 1流行性角結(jié)膜炎：常由腺病毒8、19、37等亞型感染引起。潛伏期512天，接觸傳染，傳染性強(qiáng)，可暴發(fā)或小范圍流行，常年均可見散發(fā)病例?？上扔猩虾粑栏腥?、發(fā)熱史。結(jié)膜明顯充血、

11、水腫，濾泡增生，少數(shù)可引起不同程度的結(jié)膜下出血。水樣分泌物，常伴偽膜形成。耳前淋巴結(jié)腫大。起病710天內(nèi)，出現(xiàn)淺層點(diǎn)狀角膜炎，2周左右角膜中央出現(xiàn)數(shù)目不等的上皮下圓形浸潤(rùn)斑點(diǎn)，影響視力。角膜損害可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后消失或遺留云翳。 2急性卡他性結(jié)膜炎：由細(xì)菌感染引起，潛伏期12天，常見的致病菌為肺炎鏈球菌、Koch-Weeks桿菌，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。屬接觸傳染，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，粘液膿性分泌物，一般不波及角膜?結(jié)膜可出現(xiàn)小點(diǎn)狀出血。3衣原體性結(jié)膜炎：由衣原體感染引起的急性濾泡性結(jié)膜炎，潛伏期34天。表現(xiàn)為眼瞼紅腫、結(jié)膜高度充血、乳頭增生、穹隆部布滿濾泡?泌物或污染的游泳池水引起

12、。病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 二、治療 臨床上可用抗病毒眼液如0.5病毒靈眼液，5嗎啉雙胍眼液，魚腥草滴眼液，開始時(shí)每小時(shí)一次，3天后逐漸減少次數(shù)，晚間涂更昔洛韋眼膏或抗生素眼膏。有角膜上皮病變的患者加用表皮生長(zhǎng)因子眼液或眼表面潤(rùn)滑劑或人工淚液促進(jìn)上皮修復(fù)及保護(hù)上皮。 有前房炎癥時(shí)加用散瞳劑或非甾體抗炎藥。 中藥金銀花、野菊花、板藍(lán)根、桑葉、薄荷等熱熏敷或提取液滴眼對(duì)緩解癥狀有一定療效。 眼分泌物多時(shí)，可用溫生理鹽水或3%硼酸液清洗結(jié)膜囊。 抗生素、磺胺藥可以作為預(yù)防混合感染或繼發(fā)細(xì)菌感染用藥。 三、預(yù)后 該病病程呈自限性，自然病程為13周，一般預(yù)后良好，但偶有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 附件2 急性出血

13、性結(jié)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 一、病毒的分離與鑒定 （一）標(biāo)本的采集、運(yùn)送和保存 1患眼結(jié)膜囊淚液、分泌物是分離CA24v、EV70的主要標(biāo)本。標(biāo)本采集應(yīng)在起病13天以內(nèi)。 2.用滅菌棉拭子涂擦翻轉(zhuǎn)的上、下瞼結(jié)膜并拭取淚液立即投入裝有滅菌生理鹽水或Eagle液或0.5%水解乳蛋白Hanks液2mL的小試管中，貼好標(biāo)簽，置冰壺內(nèi)攜至實(shí)驗(yàn)室或低溫（-20-70）凍懟?/SPAN> （二） 病毒分離 1 取出標(biāo)本，無(wú)菌條件下揉洗棉拭子，壓擠出標(biāo)本液，加10青霉素、鏈霉素（原濃度青霉素、鏈霉素各1萬(wàn)u/mL），置4作用4h后用作病毒分離。 2.細(xì)胞培養(yǎng)用生長(zhǎng)單層的HeLa細(xì)胞或人胚肺二倍體細(xì)胞或其他敏感

14、細(xì)胞，生長(zhǎng)液為10%牛血清Eagle液，含青霉素100u/mL，鏈霉素100u/mL，pH7.2-7.4。 3傾去細(xì)胞管內(nèi)生長(zhǎng)液。每細(xì)胞管接種標(biāo)本液0.2mL吸附10min。每份標(biāo)本液接種4個(gè)細(xì)胞管。加維持液（含2%牛血清的Eagle液，PH 7.27.4）0.8mL/管。余標(biāo)本液置-20或-70凍存。細(xì)胞對(duì)照管4管，每管加維持液1.0mL。 37溫箱靜置培養(yǎng)。每日光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞病變。3-4天更換維持液一次，連續(xù)觀察7天。 4細(xì)胞管出現(xiàn)細(xì)胞病變，表現(xiàn)為細(xì)胞圓縮、分散、胞漿內(nèi)顆粒增加，最后細(xì)胞自管壁脫落，為分離陽(yáng)性結(jié)果。細(xì)胞病變達(dá)“+ - +”時(shí)，將細(xì)胞收留凍存于-20或-70，備TCID

15、50滴定及病毒鑒定。第1代培養(yǎng)見可疑細(xì)胞病變時(shí)繼續(xù)傳代，待細(xì)胞病變穩(wěn)定出現(xiàn)后-20或-70凍存。第1代培養(yǎng)培養(yǎng)7日不出現(xiàn)細(xì)胞病變時(shí)連續(xù)盲傳2代，如仍無(wú)細(xì)胞病變則分離結(jié)果為陰性。 （三）病毒TCID50滴定 1陽(yáng)性細(xì)胞管凍融3次。2000rpm離心10分鐘，吸取上清，加 Eagle液10倍系列稀釋為10-1至10-8病毒液，各加入細(xì)胞板內(nèi)，每孔25l，每稀釋度4孔細(xì)胞。 2每孔加細(xì)胞懸液25l，同時(shí)設(shè)細(xì)胞對(duì)照（25l稀釋液+25l細(xì)胞懸液）， 37培養(yǎng)7天，觀察細(xì)胞病變。 3按Reed-Muench法計(jì)算出分離病毒株的TCID50。 （四）病毒鑒定（微量中和實(shí)驗(yàn)） 1將CA24v或EV70的標(biāo)準(zhǔn)

16、血清稀釋至20個(gè)單位（例如：血清效價(jià)為1:160時(shí)，進(jìn)行1:8稀釋）。 2 在96孔細(xì)胞培養(yǎng)板中每孔加入20個(gè)單位的標(biāo)準(zhǔn)抗血清25l和100個(gè)TCID50病毒25l，37作用1小時(shí)，最后加入HeLa或其它敏感細(xì)胞懸液25l。同時(shí)設(shè)以下對(duì)照： （1）病毒滴PAN>病毒25l，從第二孔開始進(jìn)行倍比稀釋病毒最后每孔加稀釋液25l及細(xì)胞懸液25l； （2）陽(yáng)性對(duì)照：加100個(gè)TCID50病毒25l、稀釋液25l和細(xì)胞懸液25l； （3）陰性對(duì)照：加稀釋液50l和細(xì)胞懸液25l； （4）陰性血清對(duì)照：每孔加 100個(gè)TCID50病毒25l、不含特異性抗體的血清25l和細(xì)胞懸液25l； （5）將細(xì)胞

17、板輕輕搖勻，37、5CO2溫箱培養(yǎng)7天。 3觀察細(xì)胞病變，以完全病變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)，不發(fā)生細(xì)胞病變的證明其病毒能被標(biāo)準(zhǔn)血清所中和，以此鑒定病毒。 二、間接免疫熒光試驗(yàn)法 （一）眼結(jié)膜細(xì)胞涂片 1.用棉拭子取結(jié)膜細(xì)胞，涂于清潔的玻片上，室溫干燥，冷丙酮于4固定10min。 2.一個(gè)患者標(biāo)本作兩個(gè)涂片，分別用抗CA24v及抗EV70單克隆抗體作間接免疫熒光試驗(yàn)，檢查結(jié)膜細(xì)胞中的病毒抗原。 （二）細(xì)胞培養(yǎng)物涂片 1眼拭子標(biāo)本接種于細(xì)胞培養(yǎng)管中，出現(xiàn)可疑細(xì)胞病變時(shí)，取其中一管用毛細(xì)吸管吹打下細(xì)胞，經(jīng)PBS洗滌做細(xì)胞涂片，室溫干燥，冷丙酮固定。 2分別用抗CA24V及抗EV70單克隆抗體作間接免疫熒光試驗(yàn)檢查病毒抗原，既可以確定分離是否為陽(yáng)性，又可以及時(shí)鑒定出病毒型別。 （三）間接免疫熒光試驗(yàn)法 1上述結(jié)膜細(xì)胞涂片或病毒分離涂片，分別加適當(dāng)稀釋的抗CA24v及抗EV70單克隆抗體，將玻片置于37濕盒內(nèi)30min。 2取玻片用pH 7.2-7.4的PBS洗滌3次，每次3min-5min。 3加適當(dāng)稀釋的抗鼠IgG熒光素結(jié)合物，置于37濕盒內(nèi)30 min。 4取出玻片，同上法用P.B.S洗滌3次，加50%中性甘油P.B.S封片鏡