呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程__心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程

1、呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作步驟1. 將呼吸機(jī)的氧氣接頭與墻壁氧連接。2. 給加溫濕化器加水至適合的刻度。3. 插上電源插頭，與交流電相連。4. 將模肺與管道連接，打開呼吸機(jī)電源開關(guān)。5. 根據(jù)病人需要，在呼吸機(jī)面板上選擇模式（CMV SIMV 等），以及各參數(shù)值。6. 起使氧濃度應(yīng)設(shè)為100%。7. 待模肺充起正常，無任何報(bào)警后，再與病人的人工氣道連接。注意事項(xiàng)1. 所有使用呼吸機(jī)的病人床旁均應(yīng)備簡易人工呼吸器，防止機(jī)器突然出現(xiàn)故障或斷電，影響病人通氣。2. 呼吸機(jī)在使用的過程中應(yīng)注意及時(shí)傾倒集水罐內(nèi)的積水，以防積水過多，造成病人吸入或逆行損壞呼吸機(jī)傳感器（注意水不能隨意倒在地上，防止對環(huán)境的

2、污染）。3. 加溫濕化器內(nèi)的水應(yīng)在密閉的情況下及時(shí)添加，不能低于最低警戒線，防止干燒，造成加溫濕化器的損壞，但應(yīng)注意水的高度不能超過最高警戒線。4. 改變參數(shù)后應(yīng)及時(shí)記錄，每班交接班時(shí)也應(yīng)核對呼吸機(jī)參數(shù)。5. 使用呼吸機(jī)的病人吸痰時(shí)，應(yīng)注意按下sauction鍵和報(bào)警消音鍵。6. 注意開機(jī)時(shí)，先開壓縮機(jī)，再開主機(jī)；關(guān)機(jī)時(shí)先關(guān)主機(jī)，再關(guān)壓縮機(jī)。儀器維護(hù)保養(yǎng)1. 呼吸機(jī)在使用過程中，應(yīng)定期更換管道，一般為一星期更換一次。2. 呼吸機(jī)使用完畢應(yīng)及時(shí)將管道消毒，應(yīng)用500mg/l的含氯消毒液初步浸泡30分鐘后，用含酶制劑充分刷洗，沖干凈后，再用500mg/l的含氯消毒液浸泡30分鐘，沖洗晾干，然后進(jìn)行

3、管道安裝。3. 使用過程中，應(yīng)每天清洗過濾網(wǎng)，保持呼吸機(jī)的清潔。4. 呼吸機(jī)表面及不能浸泡消毒的部分，應(yīng)用軟布沾肥皂水或清水擦拭。5. 呼吸機(jī)的電源插頭包括三部分：壓縮機(jī)、主機(jī)、加溫濕化器，應(yīng)將這三部分插于同一個(gè)接線板上，這樣插電源時(shí)，僅插一個(gè)插頭即可，也防止反復(fù)插卸造成損壞或者分不清呼吸機(jī)插頭與其他儀器的插頭。質(zhì)量控制1. 管道安裝完畢后，應(yīng)裝上模肺對呼吸機(jī)進(jìn)行開機(jī)調(diào)試，如確認(rèn)無漏氣（比較所設(shè)潮氣量與呼出潮氣量的數(shù)值，相差小于10ml，則可通過），無報(bào)警，則可關(guān)機(jī)備用。2. 開機(jī)前，呼吸機(jī)進(jìn)行自檢。3. 呼吸機(jī)與病人連接前，應(yīng)詳細(xì)檢查呼吸機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，確認(rèn)無漏氣及其他故障后，再與病人連接。4.

4、 正確分析報(bào)警原因，及時(shí)給予解除。5. 管道消毒效果的監(jiān)測采用每月抽查消毒后及使用前兩次，做細(xì)菌培養(yǎng)。心電監(jiān)護(hù)儀標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作步驟1. 本監(jiān)護(hù)儀為模塊可移動(dòng)的監(jiān)護(hù)儀，模塊設(shè)定可通過監(jiān)護(hù)儀，也可通過模塊本身來設(shè)定。2. 打開電源開關(guān) ，按Standby鍵，使機(jī)器處于待機(jī)狀態(tài)，備用。3. 病人轉(zhuǎn)入后先給病人連接SpO2探頭。4. 貼附心電電極：3導(dǎo)聯(lián)的電極位置為紅（右鎖骨下窩）、黃（左鎖骨下窩）、綠（左肋緣下）；5導(dǎo)聯(lián)的電極位置為白（右鎖骨下窩）、黑（左鎖骨下窩）、紅（左肋緣下）、綠（右肋緣下）、棕（胸骨右緣第4肋）。連接心電導(dǎo)聯(lián)。5. 連接血壓計(jì)袖帶。6. 根據(jù)情況選擇所需要的心電導(dǎo)聯(lián)，一

5、般選擇導(dǎo)。7. 根據(jù)需要選擇測量血壓的間隔時(shí)間，一般，剛下手術(shù)病人，間隔時(shí)間設(shè)為5分鐘，病情相對平穩(wěn)的病人設(shè)定為45分鐘。8. 根據(jù)情況選擇所需監(jiān)護(hù)類型，如標(biāo)準(zhǔn)、外科等，該項(xiàng)目可通過“監(jiān)護(hù)儀設(shè)定”來進(jìn)行選擇。9. 該監(jiān)護(hù)儀為四通道顯示，各通道內(nèi)容可在“顯示器”設(shè)定中進(jìn)行，可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。10. 一般打開監(jiān)護(hù)儀，連接好電極后，監(jiān)護(hù)可自動(dòng)進(jìn)行。注意事項(xiàng)1. 血氧飽和度探頭在使用過程中，應(yīng)注意使用腕套，以防止前端反復(fù)折疊造成探頭損壞。2. 等待病人轉(zhuǎn)入的過程中，應(yīng)使用待機(jī)狀態(tài)保護(hù)屏幕。3. 機(jī)器的報(bào)警設(shè)置不應(yīng)關(guān)閉。儀器維護(hù)保養(yǎng)1. 每天對儀器進(jìn)行清潔工作，機(jī)器表面可用軟布沾清水擦拭，屏幕用柔軟的

6、干布擦拭。2. 與病人相連的導(dǎo)聯(lián)線應(yīng)用清水或肥皂水擦拭干凈。3. 血壓袖帶外部可用肥皂水清洗干凈后消毒備用，氣囊部分擦拭第四章血液濾過一、 定義及概述血液濾過（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對流方式清 除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動(dòng)力學(xué) 影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。二、 適應(yīng)證和禁忌證（一） 適應(yīng)證HF 適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；2、頑固性高血壓；3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；5、尿毒癥神經(jīng)病變；6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。（二

7、） 禁忌證HF 無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用：1、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓；2、嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭；3、嚴(yán)重心律失常；4、精神障礙不能配合血液凈化治療。 三、 治療前患者評估 參照血液透析章。四、 治療方式和處方（一） 方式 前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）。（二） 處方通常每次 HF 治療 4 小時(shí)，建議血流量250ml/min。1、前稀釋置換法優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置 換量不低于 40L5

8、0L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。2、后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高； 但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為 20L30L。一般患者均 可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3、混合稀釋法 清除效率較高，濾器不易堵塞，對于紅細(xì)胞壓積高者較實(shí)用 。 置換量可參考前稀釋法。五、血管通路（見血管通路章節(jié)） 包括以下幾種通路：（一）臨時(shí)性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管；（二）永久性血管通路：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導(dǎo)管等。六、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝 治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素

9、一般首劑量 0.30.5mg/kg，追加劑量 510mg/h，間歇性 靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前 3060min 停止追加。應(yīng) 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素一般選擇 6080IU/kg，推薦在治療前 2030min 靜脈 注射，無需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為 4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉 180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離 鈣離子濃度 0.250.35mmol/L；在靜脈端給予 0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣 80ml 加入到 1000ml 生理鹽水中）40ml

10、/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃 度 1.01.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重 要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離 鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速 度。4、阿加曲班一般首劑量 250g/kg、追加劑量 2g/(kg·min)，或 2g/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測， 調(diào)整劑量。5、無抗凝劑治療前給予 40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20min后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過程中每 3060

11、min，給予 100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。七、血濾器選擇要求使用高通量透析器或?yàn)V器。（一）具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過率，有足夠的超濾系數(shù) 通常50ml/(h·mmHg)，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。八、置換液（一）置換液的組成1、無菌、無致熱源置換液內(nèi)毒素0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)1×10-6 cfu/ml。2、置換液的成份應(yīng)與細(xì)胞外液一致。盡量做到個(gè)體化治療，做到可調(diào)鈉、 鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉 135145、鉀 2.03.0、鈣 1.25

12、1.75、鎂 0.50.75、氯 103110、碳酸氫鹽 3034。（二）置換液的制備 血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯(lián)機(jī)法（on-line）為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成 置換液，再經(jīng)過濾后輸入體內(nèi)。2、用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成份配制，并根據(jù)患者具體情況進(jìn) 行調(diào)整，價(jià)格昂貴，臨床基本不使用。九、操作程序及監(jiān)測（一）操作流程如圖（二）操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液濾過器、血液濾過管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺 針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電路連接是否正常。

13、（2）打開機(jī)器電源總開關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液濾過器和管路的安裝（1） 檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完 好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、 密閉式預(yù)沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器 上方。物品準(zhǔn)備 開機(jī)自檢 安裝管路及濾器 密閉式管路預(yù)沖 建立體外循環(huán) 血液透析 密閉式回血（2）啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（3） 機(jī)器在線預(yù)

14、沖通過置換液連接管使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外 循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4） 生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進(jìn)行 閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（5） 推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器 液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液 桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式

15、、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再 穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。 根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上 機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽 量

16、為動(dòng)、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使 用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑， 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2）血液濾過中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記 錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系 統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保 險(xiǎn)狀態(tài)；根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對上述內(nèi)容，并在治 療記錄單上

17、簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時(shí) 1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)給 予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至 50100ml/min。4）關(guān)閉血泵。夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。6）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓血液濾 過器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、

18、安全夾自動(dòng)關(guān)閉 后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患 者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位 23min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位 1020min 后，檢查 動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥 1020min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽 診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至 50100ml/min。2）打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng) 脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽