腦梗死標(biāo)準(zhǔn)病歷、病程記錄、出院記錄模板

1、主訴：反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天現(xiàn)病史：患者于3年前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時(shí)行頭顱CT提示“腦堵塞，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3年來(lái)，上述病癥反復(fù)發(fā)作，平時(shí)自行不規(guī)那么口服“血塞通片等藥物治療后病癥可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。7天前，無(wú)明顯誘因下，上述病癥再發(fā)，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥物具體劑量不詳后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來(lái)我院，門診遂擬診為“腦堵塞、高血壓病2級(jí)極高危收住入院。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴、聽力減退，無(wú)吞咽困難，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)夜

2、間陣發(fā)性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：無(wú)“肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無(wú)腎臟疾患史，有“高血壓病病史10年，平素口服“珍菊降壓片治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石病史2年，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種隨社會(huì)程序進(jìn)行。個(gè)人史：出生本地，未長(zhǎng)期居住外地，無(wú)疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，有吸煙史約10余年，每日吸煙量約10支，現(xiàn)已戒煙10年，有飲酒史約30余年，每日飲酒量約白酒50克，現(xiàn)已戒酒4年。25歲結(jié)婚，育有2子3女，配偶及子女均體健。家族史：家族中無(wú)傳染病接觸史、無(wú)遺傳病史可詢。體 格 檢 查T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp

3、165/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，自主體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛。眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物，各副鼻竇區(qū)、乳突區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不充血，伸舌居中，扁桃體不腫大。頸軟、無(wú)抵抗，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無(wú)畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ，兩側(cè)觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺叩診清音，呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心尖搏動(dòng)位置正常范圍內(nèi)，無(wú)震顫，心濁音界不擴(kuò)大，心率71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，

4、未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形、活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常，視野無(wú)缺省，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，鼓氣試驗(yàn)陰性，吞咽無(wú)嗆咳。兩側(cè)上、下肢肌力：級(jí)，四肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。文檔收集自網(wǎng)絡(luò)，僅用于個(gè)人學(xué)習(xí)輔 助 檢 查 頭顱CT：

5、患者拒絕檢查已簽字。血常規(guī)2021-01-17：白血球6.88×109/L，中性0.757，血紅蛋白150g/L，血小板118×109/L。心電圖2021-01-17)：竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不齊。B超2021-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石。入院診斷：腦堵塞高血壓病2級(jí)極高危膽囊結(jié)石心律失常竇性心律不齊2021-03-17 09：50 首次病程記錄 患者，歲，家住，因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天 于2021-01-17 09：30入院。 病史特點(diǎn)：1、患者于3年前起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時(shí)行頭顱CT提示“腦堵塞，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3

6、年來(lái)，上述病癥反復(fù)發(fā)作，平時(shí)自行不規(guī)那么口服“血塞通片等藥物治療后病癥可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。7天前，無(wú)明顯誘因下，上述病癥再發(fā)，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥物具體劑量不詳后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來(lái)我院，門診遂擬診為“腦堵塞、高血壓病2級(jí)極高危收住入院。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴、聽力減退，無(wú)吞咽困難，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往無(wú)“肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無(wú)腎臟疾患史，有“高血壓病病史10年，平素

7、口服“珍菊降壓片治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石病史2年，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種隨社會(huì)程序進(jìn)行。 3、體檢：T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，頭顱無(wú)畸形、壓痛。眼瞼無(wú)浮腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物，各副鼻竇區(qū)、乳突區(qū)無(wú)壓痛。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心率71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常，視野無(wú)缺省，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，鼓氣試驗(yàn)陰性，吞咽無(wú)嗆咳。兩側(cè)上、下肢

8、肌力：級(jí)，四肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。4、輔助檢查：血常規(guī)2021-01-17：白血球6.88×109/L，中性0.757，血紅蛋白150g/L，血小板118×109/L。心電圖2021-01-17)：竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不齊。B超2021-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石。初步診斷：腦堵塞高血壓病2級(jí)極高危膽囊結(jié)石心律失常竇性心律不齊診斷依據(jù)：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天入

9、院。2、3年前頭顱CT檢查提示腦堵塞，3年來(lái)數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦堵塞，對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。3、查體可及的陽(yáng)性體征。4、輔助檢查。鑒別診斷：1、原發(fā)性腦出血 ：突然起病，有頭痛、嘔吐、肢體偏癱或昏迷等表現(xiàn)，是一種極嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，病情會(huì)惡化，有很高的死亡率和病殘率，頭顱CT或MRI可鑒別。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：起病急，驟然起病，一般無(wú)先兆病癥，出血時(shí)患者頭部劇痛伴惡心、嘔吐，面色蒼白，全身出汗，無(wú)局灶性腦損害征像，可查腦脊液、頭顱CT或MRI鑒別。3、TIA ：發(fā)病突然，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，恢復(fù)完全，且不遺留神經(jīng)功能缺損體征，頭顱CT或MRI可鑒別。4、顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫

10、瘤、膿腫或慢性硬腦膜下血腫可引起局灶性腦損害征像，但腫瘤一般進(jìn)展緩慢，膿腫多有感染征像，慢性硬腦膜下血腫一般都有外傷史，頭顱CT或MRI可鑒別。診療方案：1、級(jí)護(hù)理，注意觀察神志、血壓等變化。2、低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)并控制血壓。3、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。4、完善各項(xiàng)輔助檢查。 2021-01-18 08：30 醫(yī)師查房 聽取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問(wèn)診及體檢后，陳皓主任醫(yī)師認(rèn)為，該病具有如下特點(diǎn)：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天入院2、3年前頭顱CT檢查提示腦堵塞，3年來(lái)數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦堵塞，對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)?；颊呷朐褐委熀蟛“Y根本同入院前，體檢：T 37.

11、2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音清，心率71次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝、脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫畸形，活動(dòng)自如，四肢肌力均為級(jí)，四肢肌張力正常，生理反射存在，兩側(cè)巴彬斯基氏征陰性，無(wú)腦膜剌激征。陳皓主任醫(yī)師同意目前診斷及治療，注意觀察病情變化。2021-01-19 08:30患者頭暈、頭昏病癥較前有所好轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)黑矇及視物旋轉(zhuǎn)，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：160/80mmHg兩肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)定位體征。治療按原方案，注意觀察病

12、情變化。2021-01-22 08:30 患者輕度頭昏、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5，P 70次/分， Bp 135/80mmHg兩肺呼吸音清，心率68次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)定位體征。治療按原方案，注意觀察病情變化。2021-01-25 08:00 患者一般情況可，無(wú)頭昏、頭暈等不適，今測(cè)血壓：142/82mmhg，今經(jīng)患者及家屬要求讓其出院，并囑咐其注意出院后的繼續(xù)治療及隨診。出 院 記 錄科別：內(nèi) 3 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：1 姓名： 性別： 年齡：歲 婚姻： 職業(yè)：入院診斷：腦堵塞、高血壓病2級(jí)極高危、膽囊結(jié)石 入院日期

13、：2021-01-17手術(shù)名稱：- 手術(shù)日期：-出院診斷：腦堵塞、高血壓病2級(jí)極高危、膽囊結(jié)石 出院日期：2021-01-25 入院時(shí)情況簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果： 因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天入院。查體：T 37.2，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，應(yīng)答切題，查體合作。膚目無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。五官端正，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不紺，咽不紅。頸軟，無(wú)抵抗感，頸靜脈不充盈，肝一頸回流征陰性，甲狀腺不腫大。兩肺呼吸活動(dòng)度觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率71次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平觸軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)尚可，肌力及肌張力正常，雙下肢不水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：病理征-。輔檢：頭顱CT：患者拒絕檢查已簽字。血常規(guī)2021-01-17：白血球6.88×109/L，中性0.757，血紅蛋白150g/L，血小板118×109/L。心電圖2021-01-17)：竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不齊。B超2021-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石。住院經(jīng)過(guò)：建床后完善各項(xiàng)輔助檢查后予活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、低鹽低脂飲