人工氣道的建立

1、2021/3/271人工氣道2021/3/272主要內(nèi)容 建立人工氣道的目的 適應(yīng)征 人工氣道的種類 口、鼻咽通氣管 喉罩 ETC 氣管插管 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口 2021/3/273會厭前組織會厭前組織2021/3/274建立人工氣道的目的 改善通氣、糾正缺氧 解除上呼吸道梗阻,保證氣道通暢,有效清除呼吸道分泌物2021/3/275適應(yīng)征 上呼吸道梗阻 氣道保護(hù)性機(jī)制受損:昏迷、麻醉等 氣道分泌物潴留 機(jī)械通氣2021/3/276人工氣道的種類 口、鼻咽通氣管 喉罩 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(ETC) 氣管插管 氣管切開 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口2021/3/277人工氣道的種類-口咽通氣道 1. 適應(yīng)證:手

2、法托下頜無效者需較長時間解除舌后墜者2021/3/2782. 口咽通氣道的放置方法2021/3/2793. 口咽通氣道的放置注意事項(xiàng):清醒患者惡心嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣放置不當(dāng)可加重梗阻患者不合作2021/3/2710人工氣道的種類-鼻咽通氣道鼻咽通氣道適應(yīng)證:與口咽通氣道相似優(yōu)點(diǎn):刺激小、耐受性好,尤適用于不能開口者2021/3/2711人工氣道的種類-鼻咽通氣道鼻咽通氣道禁忌證 凝血障礙者;顱底骨折者鼻咽腔感染者;鼻中隔畸形者鼻咽通氣道的操作:鼻道準(zhǔn)備: 局麻藥、血管收縮藥選擇合適長度、潤滑手法:垂直、輕柔、緩慢2021/3/2712人工氣道的種類-喉 罩硅膠制成 可反復(fù)使用50次

3、以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)2021/3/2713人工氣道的種類-喉 罩 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）“無法通氣、無法插管”困難氣道的急救方法之一。適合適合: :緊急復(fù)蘇緊急復(fù)蘇 插管困難插管困難禁忌禁忌: :返流誤吸風(fēng)險返流誤吸風(fēng)險 氣管軟化氣管軟化 咽喉部損傷、感染咽喉部損傷、感染 張口度過小張口度過小: :3cm3cm2021/3/2714人工氣道的種類-食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(ETC) Combitube 是一根雙腔管,其中一個腔是盲端,作為食道堵塞氣道,而另一個腔作為標(biāo)準(zhǔn)的氣管導(dǎo)管。它被盲探插入，封住口咽和鼻咽腔。2021/3/2715人工氣道的種類-食管氣管聯(lián)合

4、導(dǎo)氣管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(ETC)2021/3/2716人工氣道的種類-氣管插管p氣道阻塞時保持呼吸道通暢氣道阻塞時保持呼吸道通暢, ,消除氣消除氣管內(nèi)分泌物管內(nèi)分泌物p呼吸衰竭呼吸衰竭, ,呼吸肌麻痹和呼吸抑制者呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣行機(jī)械通氣p呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇p氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件p特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者導(dǎo)管接頭導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管套囊套囊2021/3/2717人工氣道的種類-氣管插管2.氣管插管前備用物品 喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個、5ml注射器、呼吸囊、無菌

5、吸痰管2根、膠布 聽診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備2021/3/2718氣管插管前備用物品圖示人工氣道的種類-氣管插管2021/3/2719喉鏡2021/3/2720器械檢查與準(zhǔn)備器械檢查與準(zhǔn)備病人評估病人評估氣管導(dǎo)管選擇氣管導(dǎo)管選擇:成人成人:內(nèi)徑內(nèi)徑7.0-8.0mm小兒小兒:歲歲/4+42021/3/2721插管方法分類 經(jīng)口明視插管 經(jīng)鼻明視插管 經(jīng)鼻盲探插管2021/3/2722經(jīng)口明視氣管插管術(shù)操作程序 1. 病人仰臥,墊一小枕（抬高約10cm）,頭后仰,使口、咽、喉在一直線上2. 檢查口腔，（取出異物及活動義齒、無舌后墜）2021/3/2723經(jīng)口明視氣管插

6、管術(shù)操作程序 1. 4 右手拇、食指分開上、下唇,左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔,用鏡片側(cè)翼將舌體左推,使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）3 戴手套,試呼吸氣囊是否漏氣,插入導(dǎo)管芯,用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端2021/3/2724勿以牙為支點(diǎn)勿以牙為支點(diǎn) 2021/3/2725經(jīng)口明視氣管插管術(shù)操作程序 5.看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前,可見如小舌樣會厭,用鏡片前端挑起會厭,暴露聲門，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡插入氣管2021/3/2726經(jīng)口明視氣管插管術(shù)操作程序直、彎形喉鏡片的著力部位2021/3/2727喉鏡暴露聲門2021/3/2728經(jīng)口明視氣

7、管插管術(shù)操作程序 6.在氣管導(dǎo)管的氣囊過聲門后,將導(dǎo)管芯拔出,繼續(xù)插至所需深度（成年女性插管深度距門齒約20-22cm,成年男性約22-24cm,兒童 年齡/2+12） 2021/3/2729經(jīng)口明視氣管插管術(shù)操作程序 7.放入牙墊,退出喉鏡,用簡易呼吸器連接氣管插管（由助手協(xié)助擠壓氣囊;810次/分）,聽診雙肺，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)8.固定導(dǎo)管及牙墊，用注射器向氣囊內(nèi)注氣約45ml，密閉氣道2021/3/2730氣管插管成功的確認(rèn)方法q 直視下進(jìn)入聲門q 按壓胸部時,導(dǎo)管口有氣流。q 人工通氣時,可見雙側(cè)胸廓對稱起伏,聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。q 如用透明導(dǎo)管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明

8、顯的“白霧”樣變化。q 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。q 如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ET CO2）則更易判斷， ET CO2有顯示則可確認(rèn)無誤。2021/3/2731經(jīng)鼻氣管插管鼻腔準(zhǔn)備: 選擇主鼻道 收縮粘膜血管、潤滑、表面麻醉 經(jīng)下鼻道與下頜呈直角關(guān)系禁忌證: 凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻腔病變 顱底骨折、CSF漏2021/3/2732 氣管插管并發(fā)癥氣管插管引起的創(chuàng)傷: 皮膚黏膜損傷、牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)激反應(yīng):血壓升高、心率加快、心動過緩導(dǎo)管不暢:扭曲、打折、脫落痰液過多或痰痂導(dǎo)管過深：單肺通氣、低氧血癥呼吸機(jī)或麻醉機(jī)故障2021/3/2733困難氣道定義 受過正規(guī)訓(xùn)

9、練的麻醉醫(yī)師給病人面罩通氣和使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時,插管時間10min 或3次插管未獲成功,它包括面罩通氣困難和插管困難。2021/3/2734困難氣道面罩通氣困難:無特殊器械和其他人幫助下,面罩純氧正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足,使麻醉前SpO290%的病人無法維持SpO290%以上。直接喉鏡下插管困難:無法看到聲門任何部分;插管時間10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。2021/3/27351. 1.解剖異常 舌根部和口咽腔之間的比例不當(dāng) 呼吸道任一部位存在畸形 寰枕關(guān)節(jié)、頸椎和顳頜關(guān)節(jié)活動度降低 牙覆頜2.2. 局部或全身疾病( (顳頜關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥） 3.3. 肥胖癥4.4. 頜面部創(chuàng)

10、傷5.5. 生理病理變化 （妊娠、嘔吐）2021/3/2736困難氣道的評估 病史和體檢 特殊檢查: 張口度、甲頦距離、頸部活動度 喉鏡下窺視: 2021/3/2737困難氣道的評估 頭頸、頜面部及口腔2021/3/2738困難氣道的評估C2021/3/27392021/3/2740Mallampati 分級-口咽結(jié)構(gòu)的暴露度級:可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂 級:可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂 級:只可見軟腭; 級：僅可見硬腭。級和級不存在插管困難。、級可能存在插管困難。 2021/3/2741Mallampati 分級-喉頭顯露分級級: :可顯露會厭和聲門級: :可顯露會厭和部分聲門級: :僅能看

11、見會厭級：看不到會厭 級、級一般無插管困難 級：可能存在插管困難 級：非常困難2021/3/27422021/3/2743求助求助2021/3/2744人工氣道-經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口 適應(yīng)征1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞各種原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人, 為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通 暢暢,可預(yù)防性氣管切開?？深A(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退各種原因造成的呼吸功能減退2021/3/2745經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口套裝20

12、21/3/2746氣切套管2021/3/2747步驟第一步第一步:病人面朝上平臥病人面朝上平臥,頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位2021/3/2748步驟第二步第二步:確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn),吸痰（如果必要的吸痰（如果必要的話）話）,當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時,要調(diào)整氣囊位置到聲要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。2021/3/2749步驟第三步第三步:在選擇的穿刺點(diǎn)切一個在選擇的穿刺點(diǎn)切一個1.5-

13、2.0厘米的橫切口。厘米的橫切口。2021/3/2750步驟第四步第四步:空針抽半管生理鹽水空針抽半管生理鹽水,接穿接穿刺針穿入氣道刺針穿入氣道,回抽有氣泡。回抽有氣泡。2021/3/2751步驟第五步第五步:送入導(dǎo)絲。送入導(dǎo)絲。2021/3/2752步驟第六步第六步:沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。2021/3/2753步驟第七步第七步:將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上上,沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁,張開鉗子張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張,在擴(kuò)張鉗打在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去

14、擴(kuò)張鉗。開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。2021/3/2754步驟第八步第八步:按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗,并穿透氣管前壁。并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移,保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行縱軸平行,使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。2021/3/2755特別注意:在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲順直,避免導(dǎo)絲曲折,擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。2021/3/2756步驟第九步第九步:沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管切套管,拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。2021/3/2757環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證急性喉阻塞,尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及行普通氣管切開。需行氣管切開，但缺乏必要器械。2021/3/2758環(huán)甲膜穿刺術(shù) 1.如果病情允許,病人應(yīng)盡量取仰臥位,墊肩,頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。 2.頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。 3.用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。2021/3/2759環(huán)甲膜穿刺術(shù) 4.戴