肺栓塞病人的護理.

1、肺栓塞病人的護理第二呼吸內科劉潔相關概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死(PI)(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE

2、) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜流行病學美國每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因 年死亡人數(shù) PE 約300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circ

3、ulation. 2006.肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高高：僅次于CAD和HBP。易易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經治療死亡率高高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降下降：可降至2-8% 。 病因 1. 血栓性因素 血液的正常狀態(tài)是通過血管內皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調控來完成的 血管內皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成 病因 2. 深靜脈血栓脫落 肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62% 病因 3. 易患人群易患人群 近期的關節(jié)固定術或大手術

4、； 近期下肢外傷和/或手術； 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產后、手術后； 嚴重的內科疾病如感染性心內膜炎、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它：長期臥床、動靜脈置管等 分類 1.按發(fā)病時間分類按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞 病理生理機制病理生理機制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)

5、兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能 無癥狀 （5%）大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無癥狀性70-90% 的術后伴 PE 的患者 無癥狀1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微 通常為呼吸困難 肺梗塞癥狀 （65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛 循環(huán)衰竭 （8%）臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽 心悸 氣喘 咯血 心絞痛樣疼痛 下肢腫脹 下肢疼痛臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸

6、膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹, (比對側1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)體征四種臨床類型四種臨床類型 1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)） 2、出血性肺不張和肺梗死 3、難以解釋的呼吸困難 4、慢性反復肺栓塞、慢性反復肺動脈高壓1、血氣分析血氣分析 肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實驗室檢查實驗室檢查 2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解

7、產物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預測價值較低，不能用來診斷PE 臨床評價臨床評價 雖然PE的癥狀、體征及基本實驗室檢查結果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應用這些癥狀體征組成預測規(guī)則，進而綜合分析這些變量，則對PE的診斷有相當精確的提示竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導聯(lián)導聯(lián) T T波倒置波倒置、aVFaVF導聯(lián)呈導

8、聯(lián)呈QsQs波，但波，但無無QsQs波，波，I I導聯(lián)導聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉位順鐘向轉位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導阻滯不完全性或完全右束支傳導阻滯物理檢查心電圖物理檢查心電圖心電圖表現(xiàn) 20002000年年8 8月月2929日（門診）日（門診）ECGECG示示IRBBB IRBBB SQTV1V2TSQTV1V2T波倒波倒置置V3V4TV3V4T波雙向波雙向肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱 1、肺動脈阻塞征：可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血

9、減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應增多（即肺血分布不勻）； 2、肺動脈高壓及右心擴大征； 3、肺組織繼發(fā)改變：肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側膈肌抬高及胸腔積液（少量中量）； 4、X線胸片也可“完全正?！?。物理檢查胸部X線平片 診斷：診斷：CTCT和增強型和增強型CTCT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關系及血管受損狀況胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側肺栓子B.星花示右室增大 診斷：肺動脈造影

10、診斷：肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準 直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈正常肺動脈肺動脈造影 The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel診斷：下肢B型超聲造影（US） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內呈高回聲信號

11、），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結果不能排除PE 診斷：診斷：放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經氣道吸入后，在肺內的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（

12、疑診）的情況下，應安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。鑒別診斷 呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等 以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風心病等 以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等原發(fā)性肺動脈高壓與肺栓塞復發(fā) 相似點：癥狀：疲乏，活動時呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經過：進行性呼吸困難，右心衰竭

13、血流動力學：右心室壓力升高、肺毛細血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療臨床分型大面積PE(massive PE)：休克和低血壓；動脈收縮壓90mmHg或下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外 其他原因所致血壓下降。次大面積PE (submassive PE)亞型超聲心動圖示右心室運動功能減弱右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massive FE)：不符合以上大面積PE標準的PE。急性肺栓塞的治療 一、急救措施一、急救措施 l. l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床臥床1-2 1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 2. 2.

14、 糾正急性右心衰竭糾正急性右心衰竭 3. 3. 防治休克。防治休克。 4. 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。通氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內 2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā) 性顱內出血 3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。 4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時內滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 rtPA成人用50

15、100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。 三、抗凝治療： 溶栓結束后，24小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用510天。 使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測定結果調整華法林用量，使PT較正常對照延長1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。12m或終生。 1、肺動脈血栓摘除術 適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴重患者，或病情嚴重、沒有充分時間進行靜脈溶栓

16、治療的患者2、以靜脈導管碎解和抽吸血栓 適用：肺動脈主干或主要分支大面積PTE 并存在以下情況者；某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者 3、靜脈濾器 適用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復查有無濾器上血栓形成。治療其它護理一、保持氧氣供需平衡 1、臥床休息，減少機體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應立即根據缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住

17、監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療，包括： 呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。 意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。 心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時

18、，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉的反應。 另外，嚴重缺氧的病人可導致心動過速和心律失常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。護理三、體位護理 急性期和溶栓治療期2周內,患者應絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 臥床期間,定時更換體位,以保護皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.護理四、消除再栓塞的危險因素 急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為23周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內壓力突然升高

19、，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護理 恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否

20、存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關節(jié)并取屈膝、踝關節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛）。護理 五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。 六、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應注意液體出入量的調整護理 七、心理護理 發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護士應盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設備、治療措施和護理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護士正在積