事故案例分析——SZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷_案例分析

1、WWW.COSL.COM.CN SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷 案例分析案例分析二零一一年一月遼東項(xiàng)目組12事故、事件經(jīng)過(guò)事故、事件經(jīng)過(guò)時(shí)間：2011年1月3日21:30；地點(diǎn)：SZ36-1J平臺(tái)；天氣及海況：晴，微風(fēng)事故經(jīng)過(guò)：J8井大修作業(yè)過(guò)程中，鉆臺(tái)組合完套沖工具后，需要在環(huán)形防噴器與旋轉(zhuǎn)防噴器之間安裝變壓法蘭，變壓法蘭的安裝高度離地面2.3米。由于空間有限，人員站不開，緊固變徑法蘭砸螺栓時(shí)人只能站在甲板上。在緊固變壓法蘭過(guò)程中，副鉆張某掄錘，錘擊扳手尾部栓有尾繩，由閆某拽錘擊扳手尾繩。緊固螺栓過(guò)程中錘擊扳手飛出砸到閆某右上唇部，導(dǎo)致閆某右上唇部約2cm的

2、傷口。傷者：閆某，男，28歲，井架工，綜合派遣員工，工作年限5年，本崗工作年限2年，各類證書齊全有效。 SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷3事故、事件經(jīng)過(guò)事故、事件經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)采取的措施：對(duì)傷者進(jìn)行醫(yī)療處理，穩(wěn)定現(xiàn)場(chǎng)人員情緒。立即停止正進(jìn)行的作業(yè)，并通知作業(yè)監(jiān)督，匯報(bào)相關(guān)情況給平臺(tái)總監(jiān)；聯(lián)系船舶將傷者送至SZ36-1A平臺(tái)，由平臺(tái)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行傷口消毒縫合處理，留醫(yī)務(wù)室觀察；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)督、平臺(tái)長(zhǎng)、作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)組織全體人員召開安全會(huì)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提高安全防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格做到“四不傷害”，嚴(yán)格執(zhí)行“五想五不干”，嚴(yán)格按照有限天津分公司HSE相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)；并要求現(xiàn)場(chǎng)加強(qiáng)人員之間

3、的溝通與配合。聯(lián)系交通工具，盡快將傷員及陪護(hù)人員返回陸地做進(jìn)一步檢查。現(xiàn)場(chǎng)對(duì)使用的工具、設(shè)備進(jìn)行全面安全檢查。對(duì)全體作業(yè)人員進(jìn)站位、吊裝等基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，提高人員安全意識(shí)。 SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷4現(xiàn)場(chǎng)模擬照片現(xiàn)場(chǎng)模擬照片張某掄大錘所站位置SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷5事故調(diào)查事故調(diào)查1、事故調(diào)查組成員：王春安（油田生產(chǎn)遼東項(xiàng)目組經(jīng)理）徐亞平（油田生產(chǎn)遼東項(xiàng)目組作業(yè)安全主管）劉東明（監(jiān)督中心經(jīng)理）代 剛（監(jiān)督中心安全主管） 2、受傷人員閆某情況：出生年月：1982年11月09日；性別：男；籍貫：天津市塘沽區(qū)；文化程度：

4、專科；用工形式：派遣制；工作簡(jiǎn)歷：2006.10-2009.06 中海油服油田生產(chǎn)事業(yè)部遼東項(xiàng)目組 鉆工。2009.07-至今 中海油服油田生產(chǎn)事業(yè)部遼東項(xiàng)目組 井架工3、出海相關(guān)資格證書：傷者閆某證件 (齊全有效)SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷關(guān)鍵因素圖關(guān)鍵因素圖導(dǎo)致事故的主要事件和狀態(tài)導(dǎo)致事故的主要事件和狀態(tài)安全意識(shí)不到位安全意識(shí)不到位操作方式錯(cuò)誤決定欠妥或缺乏判斷思想麻痹大意，缺乏隱患存在的意識(shí)未辨識(shí)到工作中可能受到的危害，站位錯(cuò)誤；錘擊扳手使用錯(cuò)誤對(duì)關(guān)鍵的安全行為沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)人員嘴唇被砸傷崗位操作技能不熟事故調(diào)查事故調(diào)查SZ36-1JSZ36-1J平

5、臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷67事故調(diào)查事故調(diào)查張某掄大錘所站位置嘴唇受傷關(guān)鍵原因：錘擊扳手受到撞擊后飛出砸到傷者的嘴唇。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷8原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：1-5工作位置或姿態(tài)不正確 錘擊扳手放置位置過(guò)高2.3米，掄大錘時(shí)不易掌握好力度及使力方向。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷9原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：1-5工作位置或姿態(tài)不正確 井架工閆某拽尾繩位置不正確，與大錘錘擊方向在同一方向，如遇錘擊扳手脫落或錘頭飛出可造成拽尾繩人員受到傷害。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井

6、架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷10原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：2-2工具使用不當(dāng) 錘擊扳手在使用過(guò)程中由于高度過(guò)高，尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，受到外力錘擊時(shí)易發(fā)生脫落情況。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷11原因分析原因分析可能的直接原因：行為類：3-1缺乏隱患存在意識(shí) 副司鉆在使用錘擊扳手過(guò)程中由于高度過(guò)高，沒(méi)有進(jìn)行站位墊高措施就開始錘擊；未判斷出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，傷者閆某未判斷出尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，受到外力錘擊時(shí)易發(fā)生脫落情況。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷12原因分

7、析原因分析可能的直接原因：條件類：6-1設(shè)備有缺陷 變壓法蘭本體與螺栓孔距離過(guò)近，錘擊扳手在使用過(guò)程中由于變壓法蘭管壁與螺栓間隙過(guò)小，現(xiàn)場(chǎng)的梅花型錘擊扳手無(wú)法使用。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷13原因分析原因分析可能的直接原因：條件類：6-4工具缺陷 開口錘擊扳手在使用過(guò)程中發(fā)生彈性形變?nèi)菀着c螺栓脫開。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷14原因分析原因分析可能的系統(tǒng)原因 ：人為因素: 5-3 對(duì)關(guān)鍵的安全行為沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí) 作業(yè)前未對(duì)錘擊扳手錘擊存在飛出傷人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的分析和辨識(shí)；SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受

8、傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷15責(zé)任劃分責(zé)任劃分 司鉆吳某在作業(yè)過(guò)程中對(duì)班組管理不到位，對(duì)作業(yè)關(guān)鍵點(diǎn)缺乏隱患存在意識(shí)，隱患識(shí)別能力不足，未辨識(shí)出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任。 副司鉆張某在作業(yè)過(guò)程中缺乏隱患存在意識(shí)，面對(duì)錘擊扳手高度過(guò)高的情況，沒(méi)有進(jìn)行站位墊高措施就開始錘擊；未判斷出錘擊扳手受到撞擊后脫開可能飛出的方向及造成的危害，致使錘擊扳手遇到銅錘撞擊后飛出，造成井架工閆某嘴唇部受傷，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任。 作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)楊某在作業(yè)過(guò)程中對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)、使用工具及人員站位不正確行為沒(méi)有及時(shí)提醒、指正，負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位的責(zé)任。 井架工閆某在拽牽

9、引繩過(guò)程中同樣存在缺乏隱患存在意識(shí)，作業(yè)時(shí)未判斷出尾繩牽引方向未與錘擊扳手平行，開口錘擊扳手受到外力錘擊時(shí)易發(fā)生脫落飛出可能造成人員受傷情況，對(duì)此次事故負(fù)有次要責(zé)任。 SZ36-1J SZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷16糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施1、通知現(xiàn)場(chǎng)組織全體員工學(xué)習(xí)此次事故，重點(diǎn)討論事故發(fā)生的原因和今后杜絕類似事故發(fā)生應(yīng)采取的預(yù)防措施；學(xué)習(xí)記錄已發(fā)回項(xiàng)目組；做為1、2月份出海前安全會(huì)必培項(xiàng)目；2、現(xiàn)場(chǎng)各隊(duì)伍于近期開展“以錘擊扳手為主的手工具安全使用”專題談?wù)摶顒?dòng)，談?wù)摶顒?dòng)的記錄已發(fā)回項(xiàng)目組；3、現(xiàn)場(chǎng)要從STOP卡的使用效果入手，加強(qiáng)培訓(xùn)員工發(fā)現(xiàn)“人的不安全行為”的能力，

10、在平臺(tái)做好STOP卡的三級(jí)關(guān)閉工作（現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉：現(xiàn)場(chǎng)員工發(fā)現(xiàn)立刻制止/糾正，班組關(guān)閉：班組長(zhǎng)利用班前班后會(huì)在班組內(nèi)通告/討論，隊(duì)伍關(guān)閉：隊(duì)長(zhǎng)在本隊(duì)伍內(nèi)通告/討論）；4、完善JSA拆B(yǎng)OP組、裝采油樹作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析單JSA-70、拆采油樹、裝BOP組作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析單JSA-71，并通知各隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)；SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷17糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施6、開展站位隱患排查和站位培訓(xùn)：本著發(fā)現(xiàn)隱患立即整改原則，項(xiàng)目組要求現(xiàn)場(chǎng)各作業(yè)隊(duì)伍立即開展在各項(xiàng)作業(yè)中的站位排查；排查方法：班組長(zhǎng)組織本班人員對(duì)作業(yè)中各個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)（如：甩立鉆、砸管線、砸螺栓、坡道前作業(yè)、起下鉆時(shí)鉆臺(tái)

11、、甲板站位、試壓時(shí)、搬運(yùn)、吊裝、冬季走路等等作業(yè)環(huán)節(jié)）進(jìn)行分解；每個(gè)環(huán)節(jié)中涉及站位的步驟請(qǐng)班組長(zhǎng)組織本班組員工一起討論并到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示不規(guī)范站位和規(guī)范站位（站位培訓(xùn)）；由班組長(zhǎng)對(duì)本班組講解規(guī)范站位的原因及不規(guī)范站位的危險(xiǎn)；指導(dǎo)員進(jìn)行全隊(duì)的站位交流培訓(xùn)（對(duì)兩個(gè)班組講解另一個(gè)班組開展站位活動(dòng)的情況），做好培訓(xùn)記錄；培訓(xùn)后在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中所有員工要將站位培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)用在實(shí)際工作中，互相提醒，用好STOP，按照三級(jí)關(guān)閉原則落實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)班組長(zhǎng)、指導(dǎo)員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中存在的不安全行為要敢說(shuō)（意識(shí)到危險(xiǎn)性，立即制止）、會(huì)說(shuō)（講明道理）；開展基礎(chǔ)技能培訓(xùn)加強(qiáng)員工的規(guī)范操作；SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷18糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施7、開展手工具隱患排查：項(xiàng)目組通知海上各作業(yè)平臺(tái)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)使用的手工具開展自檢自查，對(duì)存在安全隱患的手工具及時(shí)進(jìn)行更換。提示現(xiàn)場(chǎng)手工具使用注意以下幾點(diǎn)：高空作業(yè)手工要系好尾繩；所有手工具禁止拋投；使用管鉗、銅錘、鋸弓等手工具手部的握/拿姿勢(shì)是否規(guī)范；撬棍、改錐等手工具的用力方向是否安全；涉及多人配合作業(yè)時(shí)，注意站位，禁止交叉作業(yè)；使用油桶起吊夾等手工具時(shí)尤其注意首部保護(hù)；在井口使用使用手工具要做好井口保護(hù)，防止井下落物。SZ36-1JSZ36-1J平臺(tái)井架工嘴唇受傷平臺(tái)井架工嘴唇受傷19糾正預(yù)防措施糾正預(yù)防措施8、更換不合適的手工具：現(xiàn)場(chǎng)