麻醉中的呼吸管理 ppt課件

1、麻醉中的呼吸管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科RespiratoryManage講座內(nèi)容n麻醉氣體的加溫暖濕化n麻醉中維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略RespiratoryManage一、麻醉氣體的加溫暖加濕n吸入氣體需求加溫暖加濕嗎？n氣管插管或氣管造口后n吸入氣體適宜的溫度和濕度n35 37nRH 100%，AH 44 mg/LRespiratoryManage加溫濕化器RespiratoryManage麻醉氣體需求加溫加濕嗎？n短時(shí)間的手術(shù)當(dāng)然可以不要n長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)？RespiratoryManageAdult body temperature and heated humidification of an

2、esthetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381組別病例數(shù)處理體溫變化（ ）10Control36.434.910H + M36.436.410Routine + H + M34.236.06AlternativeCausal results6吸入氣體加溫濕化，37，RH 100%，AH 44 mg H2O/L32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO回路中水來(lái)源于：呼出氣中的水份CO2和吸收劑發(fā)生化學(xué)反

3、響產(chǎn)生水RespiratoryManage傳統(tǒng)的麻醉機(jī)和回路n麻醉機(jī)管道中積水n吸入麻醉氣體溫度和濕度較低RespiratoryManage回路管道中的水n影響吸氣和呼氣活瓣的任務(wù)形狀n添加呼吸阻力n甚至可以導(dǎo)致活瓣任務(wù)失靈n影響流量監(jiān)測(cè)n添加呼吸阻力RespiratoryManage吸入氣體溫度和濕度低n氣道枯燥，痰液粘稠n影響病人氣道黏膜的纖毛功能n術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率n術(shù)中體溫降低n術(shù)后肺部并發(fā)癥PPCs的發(fā)生率RespiratoryManage如何處理？n濕熱交換器HMEn呼吸機(jī)安裝加溫模塊RespiratoryManage效果如何？nHME的效果的效果nT 28 30nRH

4、100%，AH 28 mg H2O/Ln回路管道中積水減少，但不能完全消逝回路管道中積水減少，但不能完全消逝n加溫模塊的效果加溫模塊的效果n吸入氣體暖和潮濕吸入氣體暖和潮濕n回路管道中積水景象消逝回路管道中積水景象消逝RespiratoryManagen麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥n改善氣管和支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)n使分泌物變得稀薄，容易排出n預(yù)防微小肺不張microatelectasisn預(yù)防支氣管痙攣普遍以為RespiratoryManage二、麻醉中的維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略n維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略n來(lái)自于危重醫(yī)學(xué)nICU治療急性呼衰和ARDSRespiratoryManage麻醉中的維護(hù)性肺通氣

5、戰(zhàn)略n什么是維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略n在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，既思索患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時(shí)又留意防止機(jī)械通氣負(fù)面影響的通氣戰(zhàn)略n常用于ICU中的維護(hù)性通氣戰(zhàn)略有定壓通氣pressure target ventilation和允許性高碳酸血癥permissive hypercapnia ventilationRespiratoryManage實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)的負(fù)面效應(yīng)n肺損傷n大潮氣量n高氣道壓力n干擾循環(huán)功能n胸腔內(nèi)正壓nPEEPRespiratoryManage維護(hù)性肺通氣n在機(jī)械通氣的時(shí)候，防止肺損傷和減少循環(huán)干擾正常PaO2和PaCO2 正常PaCO2和最低限制的PaO260 mm

6、Hg最低限制的PaO2和允許PaCO2升高RespiratoryManage正常人進(jìn)展機(jī)械通氣n全身麻醉對(duì)病人呼吸功能的影響n病人失去自主呼吸的才干n使功能殘氣量FRC減少10%，用力肺活量FVC減少20%，可致小氣道萎陷n抑制氣管粘膜外表的纖毛功能，添加感染能夠n使V/C比例失調(diào)，添加肺泡動(dòng)脈氧分壓差FRC (l) (BTPS)1.52.02.53.03.5303060RespiratoryManagen正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點(diǎn)，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點(diǎn)為高位拐點(diǎn)n在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關(guān)系較小的壓力差即可以引起較大的容量變化，是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位n正常

7、人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流添加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向正常人進(jìn)展機(jī)械通氣RespiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)n呈S形，可以分成三段n下部平坦段n中部峻峭段n上部平坦段n正常成人在FRC位，峻峭段任務(wù)RespiratoryManage正常成人機(jī)械通氣設(shè)置n在胸肺組織構(gòu)造和功能根本正常時(shí)，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略n因此，在正常人全身麻醉后鼓勵(lì)較大潮氣量通氣n8 10 mL/kg 在我國(guó)南方地域，通常 8 mL/kg 曾經(jīng)足夠n采用8 10次/min的呼吸頻率n吸氣期呼吸暫停時(shí)間20%RespiratoryManage其

8、它要求n吸入氣體理想溫度35 3730 能夠也行了n相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度25 mgH2O/Ln吸入氧濃度：正常成年30 50%，老年病人 50% n笑氣的運(yùn)用n普通病人正常運(yùn)用n特殊忌諱證的病人和老年病人限制運(yùn)用n每1 2小時(shí)鼓肺一次氣道壓力30 cmH2O，時(shí)間20 30秒，也稱為肺復(fù)張手法RespiratoryManage特殊情況下的維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略n胸部手術(shù)，進(jìn)展單肺通氣的時(shí)候n腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹時(shí)n俯臥位病人如脊柱手術(shù)n放置喉罩后n控制呼吸？n自主呼吸？n完全自主呼吸？n自主性通氣自主呼吸結(jié)合機(jī)械輔助呼吸？單肺通氣的呼吸機(jī)設(shè)置RespiratoryManage麻醉科醫(yī)生“滑稽的

9、義務(wù)n非通氣側(cè)肺：他快點(diǎn)“不張吧！n通氣側(cè)肺：他可千萬(wàn)不要“不張??！n兩側(cè)肺：他們都不要“受傷??！n病人：他可千萬(wàn)不要出現(xiàn)“低氧??！不張：Atelectasis ，受傷：Acute Lung InjuryRespiratoryManage非通氣側(cè)肺：他快點(diǎn)“不張吧！n三項(xiàng)措施n單肺后實(shí)施人工氣胸加速肺不張首選n需求氣腹機(jī)n雙肺通氣時(shí)采用100%氧吸入n術(shù)后肺不張時(shí)機(jī)添加n雙肺通氣時(shí)采用O2和N2O混合吸入n術(shù)后肺不張時(shí)機(jī)明顯添加RespiratoryManage吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系RespiratoryManage別忘記n在開(kāi)場(chǎng)單肺通氣后，立刻給通氣側(cè)肺做n肺復(fù)張手法Recruitmen

10、t maneuvernPaw = 20 cmH2O，20sn可以預(yù)防以后單肺通氣低氧血癥和肺不張RespiratoryManage普胸外科手術(shù)中n呼吸生理遭到以下要素影響n體位n平臥n側(cè)臥n俯臥n麻醉和肌肉松弛n剖胸RespiratoryManage普胸外科單肺通氣1直立位時(shí)通氣和血流的分布，肺動(dòng)、靜脈壓力和肺泡內(nèi)壓之間的關(guān)系RespiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn)n呈 S 形，可以分成三段n下部平坦段n中部峻峭段n上部平坦段n正常成人呼氣末在FRC位，峻峭段任務(wù)RespiratoryManage肺通氣和血流RespiratoryManage普胸外科單肺通氣2清醒病人，胸腔未

11、翻開(kāi)，直立位和側(cè)臥位比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣3清醒和麻醉后側(cè)臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學(xué)的比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣4麻醉后運(yùn)用肌肉松弛藥，側(cè)臥位，剖胸前后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣5麻醉后，側(cè)臥位，剖胸后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣6剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較RespiratoryManage傳統(tǒng)單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣的設(shè)置nFiO2 100%n潮氣量潮氣量8 10 mL/kgn調(diào)整呼吸頻率，使調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2 40 mmHgn繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧合和通氣情況繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧合和通氣情況但是以上

12、的設(shè)置往往會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題！RespiratoryManage單肺通氣遇到的主要問(wèn)題n非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷不張傷n通氣側(cè)肺假設(shè)運(yùn)用n大潮氣量：氣壓傷和容量傷 ALIn小潮氣量：肺不張或微小肺不張n高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率添加n低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問(wèn)題：低氧血癥和肺損傷RespiratoryManage建議單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)建 議說(shuō) 明潮氣量5 6 ml/kg氣道峰壓 35 cmH2O氣道平臺(tái)壓 100 min或氣道峰壓 35 40cmH2O，平臺(tái)壓力 25 cmH2ORespiratoryManage哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？n血流分布n通氣/血

13、流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺n側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低n手術(shù)部位n右側(cè) 左側(cè)n術(shù)前正常肺功能或限制性肺病n平臥位單肺通氣RespiratoryManage術(shù)中假設(shè)有嚴(yán)重低氧血癥n檢查雙腔管的位置聽(tīng)、捏、吸、看n添加FiO2 100%n檢查血液動(dòng)力學(xué)形狀，調(diào)整麻醉深度n通氣側(cè)肺運(yùn)用肺復(fù)張手法此手法可使SpO2暫時(shí)下降n非通氣側(cè)肺運(yùn)用肺復(fù)張手法后加CPAPn通氣側(cè)肺加PEEP肺氣腫病人除外n延續(xù)雙肺通氣n夾閉手術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈限于全肺切除術(shù)病人n藥物：NO，Almitrine阿米三嗪和新福林RespiratoryManage單肺通氣后 CO2 升高n機(jī)械通氣參數(shù)改動(dòng)nTidal v

14、olum 6 10 ml/kgnRespirotory rate 6 8/minnI : E 1 : 3 4n允許性高碳酸血癥nPaCO2 50 70 mmHgn防止二氧化碳分壓過(guò)高導(dǎo)致的不良反響RespiratoryManagePaCO2 50 70 mmHg 致命嗎？致命嗎？n不！沒(méi)有問(wèn)題nHypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing vid

15、eo-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects RespiratoryManage如何防止 Auto PEEP 腹腔鏡手術(shù)RespiratoryManage人工氣腹后呼吸改動(dòng)n人工氣腹，橫膈上抬n胸肺順應(yīng)性下降，可達(dá)3050 %n功能殘氣量減少n通氣血流比例改動(dòng)n體位改動(dòng)n婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)：head-downn腹腔鏡膽囊：head-upRespiratoryManage后 果

16、n動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2RespiratoryManage后 果n肺泡動(dòng)脈二氧化碳分壓差添加RespiratoryManage二氧化碳潴留的緣由n腹腔內(nèi)二氧化碳吸收nV/Q 比例失調(diào) 生理死腔添加n腹腔擴(kuò)張n病人體位n控制呼吸n心輸出量減少 以上要素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA 2 3級(jí)RespiratoryManage二氧化碳潴留的緣由n代謝添加如淺麻醉形狀下n自主呼吸時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制n不測(cè)事件n二氧化碳?xì)饽[體腔或皮下n二氧化碳?xì)庑豱二氧化碳?xì)馑╪氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管RespiratoryManage人工氣腹后機(jī)械通氣的調(diào)整n維持正常的PaCO2n肺泡通氣量添加10 2

17、5%n主要措施n添加潮氣量Tidal volumen添加呼吸頻率Respiratory raten防止發(fā)生肺損傷n維護(hù)性肺通氣戰(zhàn)略RespiratoryManage人工氣腹呵斥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥nCarbon Dioxide Subcutaneous Emphysema nPneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium nEndobronchial Intubation nGas Embolism RespiratoryManage二氧化碳皮下氣腫n二氧化碳注入皮下n手術(shù)類型n腎臟切除、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和盆腔淋巴清掃n腹腔鏡下食管裂孔疝修

18、補(bǔ)術(shù)n處置n暫停手術(shù)，降低PaCO2n運(yùn)用低壓力n手術(shù)終了后拔管Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardiumn產(chǎn)生緣由n胎兒時(shí)期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開(kāi)放n膈肌缺陷或自動(dòng)脈和食管裂孔的薄弱點(diǎn)n手術(shù)損傷胸膜n診斷n雙肺聽(tīng)診n氣管移位n腹腔鏡下一側(cè)橫膈活動(dòng)異常nSpO2, EtCO2, PaCO2RespiratoryManage處置程序n停用N2On調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正低氧血癥n運(yùn)用PEEP肺大泡破裂病人除外n堅(jiān)持和外科醫(yī)生的溝通n除非有非常劇烈的指征，普通不要做胸腔穿刺引流RespiratoryM

19、anage氣體栓塞n最常發(fā)生于腹腔鏡結(jié)合宮腔鏡手術(shù)n氣體進(jìn)入途徑nTrocar 直接進(jìn)入血管n氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)臟器n診斷n臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能妨礙nEtCO2, Swan-Ganz, TEE，ECGRespiratoryManage氣體栓塞的治療n停頓手術(shù)，停頓人工氣腹n頭低左側(cè)臥位n停用N2O，吸入純氧n過(guò)度通氣，協(xié)助二氧化碳排出n插入Swan-Ganz導(dǎo)管抽吸氣體n循環(huán)支持，包括運(yùn)用體外循環(huán)n心肺復(fù)蘇n高壓氧治療腦栓塞RespiratoryManage氣管導(dǎo)管移位，進(jìn)入支氣管n緣由nIAP 添加，橫膈抬高，隆突抬高n臨床表現(xiàn)n胸部聽(tīng)診，氣道壓力等n處置n簡(jiǎn)單，將氣

20、管導(dǎo)管退出即可脊柱手術(shù)俯臥位機(jī)械通氣RespiratoryManage俯臥位后的生理改動(dòng)n循環(huán)系統(tǒng)nDecreased cardiac indexnInferior vena caval obstructionn呼吸系統(tǒng)nLung volumesnDistribution of pulmonary blood flownDistribution of ventilationRespiratoryManage俯臥位后心血管系統(tǒng)改動(dòng)n心臟指數(shù)平均下降24%n胸內(nèi)壓增高 交感活性加強(qiáng) 心排血量下降，外周阻力增高n胸內(nèi)壓增高 靜脈回流減少，左心室順應(yīng)性下降 心排血量下降n下腔靜脈受壓，回流受阻RespiratoryManage呼吸系統(tǒng)改動(dòng)n相對(duì)FRC添加而FEV1不變nUpright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC44% but upright prone FRC12%n胸壁阻力添加20