急性冠脈綜合征急診快速診療指南李臣文

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南李臣文 目前，絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科，為進一步縮短ACS患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內ACS的診療流程、使其簡便易行、且與國際學術進展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會、中華電子音像出版社，參考2015年歐洲心臟病學會（ESC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南和2015年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學術文件共同制定本快速診療指南。.ACS.ACS的診治規(guī)范流程的診治規(guī)范流程 ACS患者的診治需要由多學科包括院前急救、急

2、診科、心內科、心外科、檢驗科和影像學科組成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診 科，皆應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時間內實施以下措施，作出初始診斷并給予相應治療。 ACSACS的診治規(guī)范流程的診治規(guī)范流程 癥狀發(fā)作 首次醫(yī)療接觸（FMC） 1.評估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定；2.詢問病史，體格檢查；3. 10min內完成第一份心電圖；4.進行肌鈣蛋白或CK-MB檢查。 初診或擬診為ACS 1.心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道、對癥處理；2.完善相關檢查、心臟損傷與功能標記物、血生化、D-二聚體與凝血功能、肝腎功能等；3.藥物治

3、療，抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物等 醫(yī)院 直接PCI（FMC-PCI時間90min）； 2.非PCI醫(yī)院 評估風險，預計FMC至PCI時間120min，可轉運至PCI醫(yī)院 直接PCI ，否則 靜脈溶栓（最好在到達醫(yī)院30min內實施） 成功 3-24小時內行冠狀動脈造影和血運重建治療。 不成功 轉PCI醫(yī)院 挽救性PCI NSTE-ACS 極高危 2h內介入治療； 高危 24h介入治療； 中危 72h內介入治療； 低危 無創(chuàng)檢查與評估。 若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定等危急情況， 應立即行心肺復蘇或血流動力學支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標記物

4、（BNP或 NT-proBNP）、-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。 、的診斷 心肌肌鈣蛋白IT（cTn IT）是用于AMI診斷的特異度高、敏感度好的生物學標志物，高敏感方法檢測的 cTn IT稱為高敏肌鈣蛋白（ hs-cTn）。推薦首選 hs-cTn檢測， 如果結果未見增高（陰性），應間隔12再次采血檢測，并與首次結果比較，若結果增高超過30，應考慮急性心 肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在36后重復檢查。在早期cTn（hs-cTn）升高階段，CK-MB對于判斷再梗死有益。 STEMI患者的心電圖有特殊診斷價值。至少兩個相鄰導 聯(lián)點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬

5、高 2- 3導聯(lián)（40歲男性）、（40歲男性）或V（女性），其他相鄰胸導或肢體導聯(lián)V伴或 不伴病理性Q波、R波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導 阻滯；超急性期波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。 注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。風險評估 （）STEMI ：風險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、Killip級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部音、收縮壓 100 mmHg（mmHg ）、心率 100次min、糖尿病、肌酐增高、cTn明顯升高等是

6、STEMI患者死亡風險 增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和 血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為 STEMI危險分層提供重要信息。 （）NSTEMI ：可使用確定的風險評分體系進行病情和預后評估 （，B）。缺血風險：GRACE評分（表）對入院和出院患者 提供了較為準確的風險評估。 出血風險：對于接受冠狀動脈造影的 ACS患者，CRUSADE評分（表4）的應用價值較高。 NSTE-ACS患者的GRACE評分評估 院內急診處理院內急診處理 （）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療ACS患者抗血小板治療建議 ACS患者抗

7、凝治療建議 ACS患者的抗缺血和其他治療建議 ACS的分類及診斷標準 Tn99th正常參考值上限 （ULN） 或 CK-MB99th ULN，心電圖表現(xiàn)為 ST段弓背向上抬高，伴有下列情 況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常 NSTEMI Tn99th ULN或CK-MB99th ULN，并同時伴有下列 情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新 發(fā)的段壓低或波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié) 段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常 Tn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性段壓低或波低平、倒置，少見段抬高（變異性心絞痛）CRUSADE出血風險評估患者

8、抗血小板治療建議患者抗血小板治療建議患者抗凝治療建議患者抗凝治療建議 患者的抗缺血和其他治療建議患者的抗缺血和其他治療建議（）溶栓治療（）溶栓治療 STEMI患者的溶栓治療 溶栓治療快速、簡便，在不具備 PCI條件的醫(yī)院或因 各種原因使 FMC至 PCI時間明顯延遲時，對有適應證的 STEMI患者，靜脈內溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 NSTE-ACS患者： 不推薦 NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療。 STEMISTEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見患者靜脈溶栓治療的推薦意見 STEMI患者溶栓治療的禁忌證 常用溶栓藥物的種類與用法 替奈普酶 單次給藥 3050 ，510彈丸式

9、靜脈注射 瑞替普酶 1000萬（18 ）緩慢靜脈注射 （2 min以上），間 隔 30min同等劑量重復給藥一次。使用單獨的靜脈 通路，不能與其他藥物混合給藥 溶栓前先給普通肝素60kg（最大量4000）靜 脈注射，溶栓結束后以 12U（kg）的速度靜脈 滴注維持至少 ，監(jiān)測 APTT，控制在對照值的 倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，次 12，連用35 阿替普酶 對于癥狀發(fā)生以內的患者，采取90 min加速給藥 法：先靜脈推注15 ，繼而30min內靜脈滴注 kg（最大劑量不超過50），其后min內再 給予 kg（最大劑量不超過 ）靜脈滴注 對于癥狀發(fā)生12內的患者，采取給藥法： 先靜脈推

10、注10 ，余量每30 靜脈滴注 10 ， 至滴完，最大劑量為100 。體質量在65 kg以 下的患者，給藥總劑量不超過 15mgkg 。 抗凝治療參照瑞替普酶方案 尿激酶 150萬溶于100生理鹽水，30min內靜脈滴注 重組人尿 激酶原 20溶于10生理鹽水，3min內靜脈推注，繼 以30溶于90生理鹽水，30 內靜脈滴完 溶栓療效的評估 血管再通的間接判定指標 6090 min內心電圖抬高的ST段至少回落 cTn峰值提前至發(fā)病12內，CK-MB峰值提前到 14內 2內胸痛癥狀明顯緩解 23內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死

11、患者出 現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓（）PCI治療 STEMI患者的PCI 溶栓后 NSTEMI-ACS的PCI ：準確危險分層，早期識別高?；颊摺τ跇O高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策 略 NSTE-ACS侵入性評估和血運重建（）急診特殊臨床情況處理 ACS臨床診療中，抗血小板藥物和質子泵抑制劑 （PPI ）聯(lián)用注意事項： ACS患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時 常合用PPI以減少消化道出血風險。 一些研究提示，部分 PPI可降低氯吡格雷的抗血小板 療效，其因在于氯吡格雷與 PPI均通過 酶代謝， PPI可競爭性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛為非前體藥 物，藥物清除不

12、經(jīng) 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI時不 會對藥代動力學產(chǎn)生顯著影響。PLATO及其亞組研究 也證實，替格瑞洛聯(lián)合應用PPI不影響其抗血小板療 效。 合并消化道出血的處理 急性消化道出血總的 治療原則是：多學科合作共同商討，平衡獲益與風險以決 定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應用 ；必要時 輸血或內鏡下止血。嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板 藥物，并嚴格掌握輸血適應證：對血液動力學穩(wěn)定、血細 胞比容 25或血紅蛋白 80L的患者可暫不輸血。 是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物。阿司 匹林導致的消化道出血在經(jīng)過 治療和 或內鏡下止血 后，嚴密監(jiān)測至少24，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始 抗血

13、小板治療，但需與 聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者 出血復發(fā)的可能。 腎功能不全的ACS患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調整 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調整慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調整STEMISTEMI患者心源性休克的處理患者心源性休克的處理 心源性休克可為STEMISTEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要 時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導治 療及監(jiān)測療效。除STEMISTEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性 肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。嚴重低血壓時靜 脈滴注多巴胺的劑量為 515g（kgmin），必要時 可同時靜脈滴注多巴酚丁胺 310g（kgmin）。 大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素28min 血小板減少患者的抗栓處理 在治療時，若出現(xiàn)血 小板減少到L（或者較血小板計數(shù)基礎值相對 下降50 ），立刻停止肝素 （普通肝素、低分子肝素或 者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至 3000040000L，抗凝要選擇進一步導致血小板減少可能 性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應用璜達肝癸鈉或比伐 蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會 排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指