肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）工作中存在的問題一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者 二、服務(wù)內(nèi)容 1.篩查及推介轉(zhuǎn)診 2.隨訪管理 3.追蹤 三、服務(wù)要求篩查及推介轉(zhuǎn)診1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。2.一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，明確是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。3.流程圖轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰2周2.咯血、血痰3.低熱、盜汗、乏力、胸悶、胸痛、不明原因消瘦1.推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查2.填寫轉(zhuǎn)診單3.一周內(nèi)電話隨訪 隨訪管理 1.第一次入戶隨訪 2.督導(dǎo)服藥和隨訪管

2、理以上填寫3種表格：肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表、肺結(jié)核患者治療記錄卡（或耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡）、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時內(nèi)訪視患者（完成6件事）（1）確定督導(dǎo)人員）確定督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（村醫(yī)） 家屬（培訓(xùn)）原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)（耐多藥患者 必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)）如果患者居住地距離督導(dǎo)服藥點超過1.5 km ，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上具備小學(xué)及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提

3、醒復(fù)查等職責(zé)志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上具備初中及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)與患者確定服藥地點和服藥時間告知督導(dǎo)人員“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”填寫方法提醒患者按時取藥和復(fù)診（2）對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估）對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估 告訴患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染患者居住患者居住環(huán)境評估環(huán)境評估評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通

4、風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下

5、的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對面無防護(hù)接觸，尤其是家中有5歲的兒童和老人時。必須進(jìn)行接觸時，患者需佩戴外科口罩。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳（4）告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反）告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反 應(yīng)、并發(fā)癥時，要及時就診應(yīng)、并發(fā)癥時，要及時就診（5）填寫）填寫“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄 表表”（6）若）若7272小時內(nèi)小時內(nèi)2 2次次訪視均未見到患者，則訪視均未見到患者，則 將結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告將結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告肺結(jié)核患者第一次入戶隨

6、訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，若為家屬需培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法，提醒患者按時取藥和復(fù)診2.對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估，告知患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染3.對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳4.告知患者出現(xiàn)異常時及時就診5.填寫肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表6.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，將結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報告 填表說明1.醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字

7、，表示村（居）民委員會等，具體劃分：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo) 吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支/ 天”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支/天” 飲酒：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容 （1）肺結(jié)核治療療程 （2）不規(guī)律服藥危害 （3）服藥方法及藥品存放 （4）服

8、藥后不良反應(yīng)及處理 （5）治療期間復(fù)診查痰 （6）外出期間如何堅持服藥 （7）生活習(xí)慣及注意事項 （8）密切接觸者檢查5.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期并告知 督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次） 2. 隨訪管理 （1）隨訪評估 （2）分類干預(yù) （3）結(jié)案評估(1)隨訪評估 隨訪了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律、是否有不良反應(yīng)、癥狀變化、其他疾病狀

9、況、用藥史和生活方式）。評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪記錄1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪記錄1次 (2)分類干預(yù)（管理） 能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間 不能按時服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告 提醒并督促患者按時到定點

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診（3）結(jié)案評估 患者停止抗結(jié)核治療后，對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果1.結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)4.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)5.藥物不良反應(yīng)：如果患者出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診

11、要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因7.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)（繼續(xù)服藥、轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化健康教育、向上級報告）8.全程服藥管理情況：治療結(jié)案時填寫1.檢查有無危急情況患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？是否咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？刺激性的干咳嗎？出現(xiàn)少尿無尿嗎？是否有嚴(yán)重的皮疹？是否視物模糊？是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險疾病3.檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀及用藥史評估并記錄最近一次各項檢查結(jié)果評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒評估患者服藥

12、情況根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥好轉(zhuǎn)立即通知上級機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪對患者強(qiáng)化健康教育告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時取藥、服藥、復(fù)診出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診填寫隨訪服務(wù)記錄表1.在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)2.原則上不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次3.肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)4.患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患

13、者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?，要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存5.提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享(復(fù)印一份上交）6.管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告1.肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù) X 100% 肺結(jié)核患者管理率(90%)考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表” 2.肺結(jié)核

14、患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù) X 100%指標(biāo)待定考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄；患者治療卡工作中存在的問題一、考核現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不充分一、考核現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不充分 建議： 1.上級專業(yè)機(jī)構(gòu)在通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一級需管理的病人時，可先使用電話、郵件、QQ、微信等方式進(jìn)行通知，隨后補(bǔ)一張肺結(jié)核病人治療管理通知單。二、對隨訪表內(nèi)容理解不到位二、對隨訪表內(nèi)容理解不到位 1.初治及復(fù)治患者化療方案理解不到位（ 初治 2HRZE/4HR、復(fù)治2HRZES/6HRE） 2.治療時長理解不到位（初治6個月、復(fù)治8個月） 3.藥品劑型理解不到位