浙江省中小學(xué)生健康體檢表(樣張)_第1頁(yè)
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1、附件浙江省中小學(xué)生健康體檢表 學(xué)校名稱: 姓 名: 出生年月: 性 別: 民 族: 家庭住址: 浙江省衛(wèi)生廳印制 健 康 體 檢 項(xiàng) 目一、既往史肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病 腎炎 風(fēng)濕病 地方?。ú∶?其他(病名): 既往疾病診斷日期: 年 月 日二、體檢項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日形體機(jī)能身高cm體重kg肺活量mL血壓mmHg脈搏次/分醫(yī)生簽名內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名眼科視力左右沙眼結(jié)膜炎色覺(jué)醫(yī)生簽名檢查項(xiàng)目檢 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日口腔科齲齒牙周醫(yī)生簽名耳鼻咽喉

2、科耳鼻扁桃體醫(yī)生簽名外科頭部頸部胸部脊柱四肢皮膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名化驗(yàn)血型血紅蛋白g/l蛔蟲卵醫(yī)生簽名檢查項(xiàng)目檢 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性陽(yáng)性醫(yī)生簽名肝功能GPT膽紅素醫(yī)生簽名檢查結(jié)論正常需復(fù)檢項(xiàng)目病名主檢醫(yī)生簽名注:1."既往重要病史":過(guò)去患有本項(xiàng)中列出的某種疾病患者,在該病名處畫"”號(hào),地方病應(yīng)注上病名,“其他”欄亦填上病名,并說(shuō)明診斷時(shí)間。2."健康體檢":在"健康檢查"欄各項(xiàng)中,檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者可填"/"發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果者可填寫病名或者陽(yáng)性體征.形態(tài)、機(jī)能、視力、齲齒、血紅蛋白等項(xiàng),記錄具體數(shù)據(jù)。3.形態(tài)機(jī)能檢查、內(nèi)科、外科和化驗(yàn)等均留有空格,供需要增加的檢查項(xiàng)目填寫之用。4.檢查醫(yī)師檢查完畢應(yīng)簽名,以

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