主動(dòng)脈瓣置換、升主動(dòng)脈置換術(shù)護(hù)理查房

1、主動(dòng)動(dòng)脈瓣置換換、升主動(dòng)動(dòng)脈置換術(shù)護(hù)換術(shù)護(hù)理查查房（Wheat術(shù)）術(shù)）2022-3-23主動(dòng)脈根部病變的常見(jiàn)外科術(shù)式Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、David手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、超聲觀察1.Bentall1.Bentall手術(shù)手術(shù)帶瓣人工血管主動(dòng)脈根部替換+雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植術(shù)；適用于主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張瘤變，雙側(cè)冠脈開(kāi)口明顯移位，主動(dòng)脈瓣無(wú)法成形修復(fù)者；手術(shù)方法：切開(kāi)瘤變的升主動(dòng)脈，切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動(dòng)脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開(kāi)2個(gè)0.81 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣

2、周漏，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈吻合口漏等。2022-3-232022-3-232.Wheat2.Wheat手術(shù)手術(shù)保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈替換術(shù)；適用于主動(dòng)脈竇無(wú)明顯病變，但無(wú)法保留主動(dòng)脈瓣，且升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者；手術(shù)方法：切除主動(dòng)脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動(dòng)脈；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。2022-3-232022-3-233.David3.David手術(shù)手術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù)；適用于主動(dòng)脈瓣功能良好，但主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張，雙側(cè)

3、冠脈開(kāi)口明顯移位；手術(shù)方法： David型手術(shù)切除主動(dòng)脈根部，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)上3 mm與瓣環(huán)平行切除主動(dòng)脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人工血管，近心端不做修剪，將主動(dòng)脈瓣環(huán)固定至人工血管內(nèi)，3個(gè)瓣交界向上懸吊至人工血管內(nèi)；游離左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應(yīng)位置上；David型手術(shù)由于David型手術(shù)強(qiáng)行將主動(dòng)脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對(duì)其進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出David型手術(shù)，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動(dòng)脈竇壁；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等。2022-3-232022-3-23正

4、常的主動(dòng)脈瓣有三個(gè)瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣心室舒張期心室舒張期Ventricular diastole心室收縮期心室收縮期Ventricular systole2022-3-23主動(dòng)脈瓣狹窄的病因Causes of aortic stenosis先天性畸形Congenital malformations老年性主動(dòng)脈瓣鈣化Senile aortic valve calcification風(fēng)濕性心臟病Rheumatic heart disease主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosis主動(dòng)脈

5、瓣主動(dòng)脈瓣開(kāi)口面積減少開(kāi)口面積減少肺靜脈高壓肺靜脈高壓 右心衰竭右心衰竭左心室射血負(fù)荷左心室射血負(fù)荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收縮功能左心室收縮功能室壁張力室壁張力順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降左心衰左心衰病理生理pathophysiologyPulmonary venous hypetension2022-3-23主動(dòng)脈瓣狹窄順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降舒張末壓力舒張末壓力心絞痛心絞痛暈厥暈厥Angina pectorisSyncope2022-3-232022-3-23急性Acute : :1.感染性心內(nèi)膜炎Infective endocarditis2.主A夾層 Aortic dissectio

6、n3.外傷Trauma4.4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:主動(dòng)脈瓣疾病Aortic valve disease2/32/3為風(fēng)心病為風(fēng)心病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張Aortic root dilatation主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因Causes of aortic incompetence主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形2022-3-23主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Aortic valves incompetence主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室偏心性肥厚、擴(kuò)大偏心性肥厚、擴(kuò)大左心衰左心衰左心室容量負(fù)荷左心室容量負(fù)荷Sp 、Dp 左心室舒張末期

7、壓力左心室舒張末期壓力CO室壁張力室壁張力心絞痛心絞痛pulmonary hypertension右心衰右心衰pathophysiology2022-3-23反流面積的大小反流面積的大小 心動(dòng)周期舒張期的長(zhǎng)短心動(dòng)周期舒張期的長(zhǎng)短體循環(huán)血管阻力體循環(huán)血管阻力AI reverse flowReverse flow aera of the sizeBeckoning cycle diastolic lengthSystemic vascular resistance急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張期充盈量突然增加左心室舒張期充盈量突然增加 壓力迅速增高壓力迅速增高左房壓、肺靜脈壓迅速升高左房壓、肺靜脈

8、壓迅速升高急性肺水腫急性肺水腫心動(dòng)過(guò)速以減少反流量心動(dòng)過(guò)速以減少反流量 增加增加CO二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，緩解左房二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，緩解左房和肺靜脈受左心室高舒張壓的影響和肺靜脈受左心室高舒張壓的影響 CO減少，低減少，低BP急性左心衰竭急性左心衰竭 急性急性AI v瓣膜置換術(shù)是用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換人心臟瓣膜進(jìn)行置換Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves. 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2022-3-23（病歷介紹王穎娟，術(shù)

9、前護(hù)理閆晴晴，術(shù)前問(wèn)題王繼茹，術(shù)后問(wèn)題荊海芬，術(shù)后護(hù)理冷雪 ，健康教育翟瑞瑩侯娜娜） 病例介紹Case Introduction病史medical history 姓名：崔春林性別：男年齡：31主訴：因聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年入院，2017年1月18日長(zhǎng)治和平醫(yī)院行心臟彩超。顯示主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。 患者生長(zhǎng)發(fā)育尚可，體力活動(dòng)均正常，自發(fā)病以來(lái)，食欲、睡眠、大小便正常。體重未減輕。體格檢查生命體征生命體征v體溫：36.5v呼吸：20次分v脈搏：79次分v血壓：12971mmhg聽(tīng)診結(jié)果聽(tīng)診結(jié)果v雙肺正常，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音，未聞及心包摩擦音周?chē)馨Y，未聞及水沖

10、脈及股動(dòng)脈槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)呈陰性，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查v心臟彩超v1.主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全v2.升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張v3.左室、右房擴(kuò)大v4.室間隔增厚2022-3-23初步診斷v一、心臟瓣膜病v v 主動(dòng)脈瓣狹窄v v 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 v 不全v v 升主動(dòng)脈擴(kuò) 張v v 心功能二級(jí)。v二、白癜風(fēng)。 2022-3-23心臟彩超Echocardiography超聲圖像1 、 主 動(dòng) 脈 瓣 病變 ： 主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全并中度狹窄， 升 主 動(dòng) 脈內(nèi) 徑 增 寬 。2 、 二 尖 瓣 輕 度 關(guān) 閉不 全 三 尖 瓣 輕 度 關(guān) 閉不 全3 、 左 心 舒 張功 能 降 低 L V ： 7 0

11、 m m , E F : 5 5 %2022-3-23診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)2月24日前完善術(shù)前準(zhǔn)備2月25日-27日在觀察室治療2月27日患者病情平穩(wěn)搬回病房。2022-3-23術(shù)前護(hù)理護(hù)理問(wèn)題心排出量不足:頭暈、乏力，與主動(dòng)脈狹窄有關(guān)。焦慮:與手術(shù)費(fèi)用昂貴有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理:充分傾聽(tīng)患者主訴，理解患者幫助患者分析焦慮恐懼的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，改善患者術(shù)前焦慮恐懼心理休息和活動(dòng):囑患者多休息，少活動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，保證充足睡眠，預(yù)防感冒，保證情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)，取舒適體位，必要時(shí)給予吸氧，保證排便通暢。飲食指導(dǎo):給予高蛋白，高熱，高維

12、生素低脂易消化食物，術(shù)前8h禁飲食。逐步完善常規(guī)檢查，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，行相關(guān)功能鍛煉。術(shù)前常規(guī)護(hù)理:術(shù)前皮試或術(shù)前輸液，交叉配血，備皮，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。術(shù)后病情v患者于2.25號(hào)全麻下行wheat+半弓置換，術(shù)畢于16:20返回監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，次日上午查血?dú)庹：笾鸩礁鼡Q為面罩吸氧5Lmin，SPO2維持在95以上。術(shù)中出血較較多，后給予補(bǔ)液、輸血。v患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢復(fù)飲食，食欲尚可。術(shù)后病情 T() P（次分）R（次分）BP（mmHg）CVP（cmH2O)引流（ml)心包縱隔術(shù)當(dāng)天37.488-1131294-133/57-926-89

13、5/65術(shù)后第一天38.695-12711-12101-137/58-857-10100140術(shù)后第二天36.595-12218-24106-149/65-909-12術(shù)后病情v術(shù)后患者心率波動(dòng)基本正常，竇性心率律齊，血壓不穩(wěn)，給予多巴胺、硝普鈉等維持后逐漸穩(wěn)定，CVP正常。v術(shù)后患者咳嗽咳痰體溫升高，常規(guī)給予頭孢抗炎，后體溫逐漸恢復(fù)正常。v術(shù)后留置引流管，引流液量不多，顏色正常。 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 Nursing Problem低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛致咳痰無(wú)力有關(guān) 潛在并發(fā)癥 ：抗凝不足或抗凝過(guò)度潛在并發(fā)癥 ：有出血的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥 ：有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥 ：有感染的危險(xiǎn)

14、術(shù)后護(hù)理措施nursing interventionnursing intervention（一）低效性呼吸型態(tài) 1、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，聽(tīng)診雙肺呼吸音，定時(shí)拍背、霧化， 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。 2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血?dú)馇闆r，調(diào)整供氧方式及流量。4、遵醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功（一）低效性呼吸型態(tài)nursing interventionnursing intervention（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、抗凝不足與抗凝過(guò)度 (1)為避免血栓形成，機(jī)械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝治療，生物瓣術(shù)后抗凝3-6個(gè)月

15、。要定時(shí)定量口服（2）服藥期間監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2.03.0.（3）加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)，如有無(wú)皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等（4) 注意飲食對(duì)抗凝藥物的影響 （二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2、有出血的危險(xiǎn)引流管的監(jiān)測(cè) 定時(shí)擠壓引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質(zhì)， 觀察傷口有無(wú)滲血 升主動(dòng)脈置換后，要保正血壓的平穩(wěn)，收縮壓維持在100左右比較理想，既不容易出血，也能維持主要器官的灌注壓。 因此用硝酸甘油液泵入控制血壓，必要時(shí)可改用硝普鈉 左上肢腫痛可能與服用華法林抗凝和橈動(dòng)脈穿刺出血有關(guān)（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3、潛在并發(fā)癥：有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)（1）、準(zhǔn)確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡 （2

16、）、鼓勵(lì)患者進(jìn)食（3）、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)（1）注意無(wú)菌操作，在吸痰、更換引流等操作時(shí)防止污染。（2）中心靜脈護(hù)理，定時(shí)、及時(shí)更換貼膜，消毒傷口，發(fā)現(xiàn)紅腫熱痛及時(shí)拔除。（3）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿道口護(hù)理及呼吸道管理。（4）定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化（5）遵醫(yī)囑定點(diǎn)抗生素治療 健康教育健康教育Prevention of infectionDietPeriodic reviewMedication guideActivity and restSelf-test用藥指導(dǎo)Medication guide 華法林只在體內(nèi)抗凝，通過(guò)華法林只在體內(nèi)抗凝，通

17、過(guò)拮抗維生素拮抗維生素K K而產(chǎn)生藥理作用。而產(chǎn)生藥理作用。常用常用INR(INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) )評(píng)價(jià)即病人評(píng)價(jià)即病人PTPT值值/ /標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)PTPT值值 建議術(shù)后建議術(shù)后INRINR：主動(dòng)脈瓣替換者：主動(dòng)脈瓣替換者1.52.01.52.0 記住服藥時(shí)間要固定哦！記住服藥時(shí)間要固定哦！8PM使用抗凝劑用藥指導(dǎo)1、機(jī)械瓣需終生抗凝2、定期復(fù)查:術(shù)后半年內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），半年后，每6個(gè)月定期復(fù)查。病人及家屬要學(xué)會(huì)看凝血檢查結(jié)果。3、藥物反應(yīng):苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等藥物增強(qiáng)抗凝作用，維生素K等止血藥降低抗凝作用。4、自我監(jiān)測(cè):出現(xiàn)牙齦出血，口腔，鼻腔出

18、血，皮膚青紫等抗凝過(guò)量或出現(xiàn)下肢冷，疼痛，皮膚蒼白等抗凝不足的表現(xiàn)應(yīng)立即就診。飲食 保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡 應(yīng)進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，易于消化的食物，報(bào)告高蛋白、高應(yīng)進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，易于消化的食物，報(bào)告高蛋白、高維生素等，同時(shí)，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。維生素等，同時(shí)，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及體重的變化。病人，注意觀察尿量及體重的變化。 富含維生素富含維生素K的食物會(huì)降低華法林抗凝作用，的食物會(huì)降低華法林抗凝作用，不易長(zhǎng)期單調(diào)食用大量的某種含維生素不易長(zhǎng)期