骨關節(jié)炎的診治

1、ARTHRITIS關節(jié)炎復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科姚振均您是否有下列情況？這些都是骨關節(jié)炎的癥狀！疼痛活動受限晨僵關節(jié)畸形骨關節(jié)炎嚴重威脅中老年人的健康u以中老年患者多見，女性多于男性，我國骨關節(jié)炎患者超過1.51.5億！億！u發(fā)病率隨年齡增大而顯著增加！u老年人致殘的頭號殺手，致殘率高達53%53%！u被WHO稱為“不死的癌癥不死的癌癥”！40歲人群60歲以上75歲以上致殘率1017%80%53%50%發(fā)病率高，致殘率高！uWHO將2000-2010年定為“骨與關節(jié)十年骨與關節(jié)十年”u每年的1010月月1212日日為“世界關節(jié)炎日世界關節(jié)炎日”WHO:世界關節(jié)炎日（10月12日）骨關節(jié)炎退行性

2、病變，無人能免退行性病變，無人能免u骨關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病。認識骨關節(jié)u關節(jié)軟骨表面光滑富有彈性，有減少摩擦、利于活動、緩沖運動時的沖擊和震動的作用；u 關節(jié)腔內(nèi)有關節(jié)滑液，有營養(yǎng)及潤滑關節(jié)軟骨的作用。骨關節(jié)炎的分類指原因不明的骨關節(jié)炎，與遺傳和體質(zhì)因素有一定關系，多見于中老年人。指繼發(fā)于關節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關節(jié)病、地方性關節(jié)病、其他骨關節(jié)病等。骨關節(jié)炎高發(fā)的“殺手”此外，還有u 遺傳及性別u 運動不當u 某些先天性疾病幾乎是0約34倍約4倍約6倍約8倍約12倍膝關節(jié)的負重知多少？u膝關節(jié)是人體最大的承重關節(jié)，正常人的

3、膝關節(jié)平均可承重35公斤骨關節(jié)炎常見部位n骨性關節(jié)炎 osteoarthritis (most common)ARTHRITIS 關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎 Rheumatoid Arthritis RA血清陰性關節(jié)炎n 痛風性關節(jié)炎 Gout Arthritis ARTHRITIS 關節(jié)炎不同關節(jié)炎的患病率比較患病患病率率% Arthritis Res Ther 2008, 10: R17.骨關節(jié)炎定義骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎軟骨退行性病變軟骨退行性病變正正 常常骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎流行病學 關節(jié)炎致殘率關節(jié)炎致殘率高。嚴重者喪失勞動力和生活自理高。嚴重者喪失勞動力和生活自理能力能力。世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織

4、（WHO）稱關節(jié)炎為）稱關節(jié)炎為“ 不死的癌不死的癌癥癥 ”關節(jié)炎會影響中關節(jié)炎會影響中老年人的活動量，久坐成病老年人的活動量，久坐成病，更易誘發(fā)心腦血管疾病與糖尿病等發(fā)生更易誘發(fā)心腦血管疾病與糖尿病等發(fā)生。危危 害害骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎- - 不死的癌癥不死的癌癥 骨關節(jié)炎的病因是什么？骨關節(jié)炎病因(遺傳因素）性別：女性男性種族：西方人 髖部OA高 東方人 膝部OA高 白種人黑種人II型膠原基因遺傳失調(diào)其他骨關節(jié)炎遺傳失調(diào)骨關節(jié)炎病因(非遺傳因素）n年齡增長n體重超標n婦女雌激素的減少（絕經(jīng)后）n發(fā)展性或獲得性骨關節(jié)疾病n運動創(chuàng)傷n既往史：關節(jié)手術病因體重超標n增加負重關節(jié)壓力n代謝因素損傷關節(jié)

5、病因雌激素水平的變化n50 歲以前 男性 OA 女性n 50 歲以后 女性手 髖和膝 OA 男性 雌激素替代雌激素替代n能降低OA的發(fā)生和發(fā)展n改善臨床癥狀雌激素水平的變化可能與雌激素水平的變化可能與OA相關相關病理特點發(fā)病機制（IL1、IL6、TNFa a）發(fā)病機制骨關節(jié)炎的流行病學010203040506070809010040歲60歲75歲發(fā)病率（%）我國骨關節(jié)炎患者總數(shù)已超過1 1億億! !中華醫(yī)學雜志2003,14,1206-9OA全身性疾病全身性疾病 OSTEOARTHRITISSEVERITYISASSOCIATEDWITHINCREASEDRISKFORDIABETESANDH

6、EARTDISEASEOA的嚴重程度與糖尿病和心臟病的風險增加有關G.A.Hawker,A.Warner,T.Simms.WomensColl.Hosp.,Toronto,ON,Canada臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手部的骨關節(jié)炎手指關節(jié)變形，骨性膨大膝關節(jié)的骨關節(jié)炎嚴重的膝骨關節(jié)炎、令膝關節(jié)變形、導致膝內(nèi)翻和膝外翻膝關節(jié)的骨關節(jié)炎足部的骨關節(jié)炎腰椎的骨關節(jié)炎晚期的骨關節(jié)炎，腰椎間隙變窄，骨刺形成骨關節(jié)炎常受累的五大部位 骨關節(jié)炎可能影響到全身各個關節(jié)， 其中最常見的有髖、膝、手、足、和脊椎等 髖關節(jié)：髖關節(jié)：當髖關節(jié)出現(xiàn)病變時，您可以會感覺到腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側或髖的外側出現(xiàn)疼痛。嚴重的

7、疼痛將會導致走路出現(xiàn)跛行 膝關節(jié)：膝關節(jié)：當您移動膝關節(jié)時，會感覺疼痛，有時還會發(fā)出摩擦音或是絆住的感覺。當上下樓梯或從椅子上站起時，也會感到疼痛，這也是骨關節(jié)炎的早期表現(xiàn) 手關節(jié)：手關節(jié)：手指關節(jié)出現(xiàn)骨性膨大，疼痛，彎曲受限，偶有紅腫 足部關節(jié)：足部關節(jié)：患者可能會感覺到大腳趾掌面的大關節(jié)疼痛。穿較緊的鞋或是高跟鞋時疼痛感會加強 脊柱關節(jié)：脊柱關節(jié)：會導致頸、腰部疼痛，僵直。同時疼痛會放射到肩、臂、下肢。有的會引起麻木感、無力 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍 伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高 繼發(fā)性OA患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實

8、驗室檢查異常實驗室檢查 非對稱性關節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和（或）囊性變 關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節(jié)積液 部分關節(jié)內(nèi)可見游離體或關節(jié)變形X線檢查定義不是診斷標準定義不是診斷標準1、近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛2、X線片示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3、關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個ml4、年齡40歲5、晨僵30min6、活動時有骨摩擦音滿足1+2條，或1+3+5+6條,或1+4+5+6條可診斷膝骨關節(jié)炎2007年OA診斷指南膝關節(jié)OA診斷標準髖關節(jié)OA診斷標準1、近1個月反復髖關節(jié)疼痛2、血沉(ESR)20mm/1h3、X線片示骨贅形成，髖臼緣

9、增生4、X線片示髖關節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條，或1+2+4條，或1+3+4條，可診斷髖骨關節(jié)炎2007年OA診斷指南髖膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷迄今為止還沒有公認的診斷標準放射學：1957年Kellgren&Lawrence分級沿用至今K-L分級 關節(jié)邊緣骨贅形成，膝關節(jié)髁間棘處 關節(jié)周圍小骨片，主要見于指間關節(jié) 關節(jié)間隙狹窄，伴有軟骨下骨硬化 伴有硬化壁的假囊性區(qū)，常位于軟骨下骨 骨端形狀變化，常見于股骨頭K-L分級：較粗略遠側指間關節(jié)近側指間關節(jié)掌指關節(jié)拇掌關節(jié)拇掌關節(jié)頸椎關節(jié)Kellgren&Lawrence分級 沒有具體文字描述每個關節(jié)不同分級：很難 只有這幾個原圖 不同

10、讀片者主觀區(qū)別很大 沿用至今：無耐OA放射學診斷依據(jù) X片最重要CT不是診斷依據(jù)最早期的病人：50% X片陰性MRI僅在這些病人有意義主要用于臨床研究膝關節(jié)的MRI診斷標準2012.32011.8膝關節(jié)的MRI診斷標準 符合兩條A級證據(jù) 或：一條A級+兩條以上B級證據(jù)僅用于僅用于X片陰性的最早期病人、臨床研究片陰性的最早期病人、臨床研究明確的骨贅形成全層軟骨缺損軟骨下骨髓損傷或骨囊腫（與半月板及韌帶起止點無關）半月板半脫位、浸漬或退行性撕裂（水平裂）軟骨非全層缺損骨質(zhì)磨損 必要時手術治療 治療個體化，結合患者自身情況選擇合適的治療方案骨關節(jié)炎的治療原則骨關節(jié)炎非藥物治療藥物治療治療目的減輕/消

11、除疼痛矯正畸形改善/恢復關節(jié)功能改善生活質(zhì)量骨關節(jié)炎的治療目的患者教育：自我行為療法，減肥，有氧鍛煉，關節(jié)功能訓練等物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、按摩等行動支持：減少受累關節(jié)負重，用手杖、拐杖、助行器等改變負重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的畸形情況，采用相應的矯形支具非藥物治療 局部藥物治療：乳膠劑、膏劑、貼劑、非NSAIDs擦劑 非特異性藥物（改善癥狀藥物）解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥:洛索洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等甾體（激素類）抗炎藥 特異性藥物（改善結構藥物）氨基葡萄糖軟骨素透明質(zhì)酸（粘液補充療法）藥物治療 用藥前進行風險評估，關注潛在內(nèi)科疾病風險 根據(jù)患者個體情況，劑量個體化 盡

12、量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用 用藥3個月后，根據(jù)病情選擇檢查血，大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能2007年OA診治指南藥物治療的原則NSAIDs治療危險因素的評估 OA患者選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg 對乙酰氨基酚治療不佳的患者，在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后，可根據(jù)具體情況NSAIDs，如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃粘膜保護劑或選擇性COX2抑制劑 其他鎮(zhèn)痛藥（曲馬多，阿片類鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚與阿片類的復方制劑等）2007年OA診療指南藥物治療的方法常用于

13、OA治療的NSAIDs常用于OA治療的NSAIDs 透明質(zhì)酸鈉：注射前應抽吸關節(jié)液 糖皮質(zhì)激素：不主張隨意選用，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過34次關節(jié)腔注射 此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀雙醋瑞因氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等改善病情類藥物及軟骨保護劑補腰腎，強筋骨，活血止痛中藥進一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關節(jié)破壞進一步加重改善關節(jié)功能綜合治療的一部分目的游離體摘除術關節(jié)清理術截骨術關節(jié)融合術關節(jié)成形術（人工關節(jié)置換術等）方法外科治療外科治療 ESCEO是一個非盈利性組織 旨在

14、向醫(yī)師提供骨、關節(jié)和肌肉病癥領域的最新病癥領域的最新臨床證據(jù) 目的是使?？漆t(yī)師和非?？漆t(yī)師能夠以循證醫(yī)學方法組織日常臨床活動，并使其具有成本意識歐洲骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)炎臨床和經(jīng)濟學會（ESCEO） ESCEO認為需要確立治療指南的通用標準，以規(guī)范各方發(fā)表的指南和推薦性文件，并發(fā)表了膝骨關節(jié)炎的分步處置策略 是第一個分步驟的骨關節(jié)炎處置程序指南 基本原則為開展藥物和非藥物綜合治療（強力推薦） 治療包含： 一套核心的初始治療措施 4個后續(xù)的多模式的治療步驟膝骨關節(jié)炎的分步處置策略 核心措施：每名患者均應采取的初始干預措施 向患者提供疾病執(zhí)行和治療目的相關必要知識。若必要，醫(yī)師應促使患者改變生活方式

15、若超重則減輕體重。在六個月內(nèi)體重減少至少5%才具有緩解癥狀的作用 加強鍛煉。推薦肌肉力量訓練、有氧運動以及柔韌性和延展性鍛煉核心措施 隨著疾病進展，核心措施通常無法控制癥狀，此時應平行添加非藥物治療和藥物治療方法綜合治療步驟1：基礎治療藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療若癥狀明顯若癥狀明顯若需糾正力線若需糾正力線-常規(guī)服用撲熱息痛，或-護膝-長期服用SYSADOA：硫酸氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素處方藥按需撲熱息痛-減震鞋墊如使用上述措施癥狀仍較明顯，則分別增加如使用上述措施癥狀仍較明顯，則分別增加-外用NSAIDs助行器、熱療、按摩、髕骨貼扎、中醫(yī)針灸、經(jīng)皮電刺激（TENS）-外用辣椒堿 如

16、果經(jīng)步驟1治療后患者癥狀持續(xù)或加重： 間歇或連續(xù)（更長的療程）口服NSAID步驟2：癥狀嚴重患者的強化藥物治療aGI風險正常者風險正常者GI風險升高者風險升高者*CV分先高者分先高者腎病風險高者腎病風險高者-非選擇性NSAID+PPI-Cox-2選擇性NSAID（考慮PPI）-Cox-2選擇性NSAID+PPI-避免非選擇性NSAID-首選萘普生-避免高劑量雙氯芬酸和布洛芬（若同時服用低劑量阿司匹林）-謹慎使用其他非選擇性NSAID-避免Cox-2選擇性NSAID-避免NSAIDs#*包括使用低劑量阿司匹林#如果腎小球率過濾30cc/min：在其他情況下謹慎使用 如果經(jīng)上述間歇或連續(xù)（更長的療程）口服NSAIDs治療后患者癥狀仍然持續(xù)： 關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸 關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素步驟2：癥狀嚴重患者的強化藥物治療b 如果患者經(jīng)所有治療均未獲得成功，則應考慮手術。嚴重癥狀性患者在手術前可采取的最后一種藥物治療包括： 短期弱阿片類藥物（如曲馬多） 口服度洛西?。挂钟羲幬铮┎襟E3：最后的藥物治療嘗試 如果經(jīng)上述綜合治療手段治療后療效不佳，患者癥狀嚴重，生活質(zhì)量顯著降低時：步驟4：終末期疾病處置和手術無手術禁忌無手術禁忌存在手術禁忌存在手術禁忌-全膝關節(jié)置換術-單髁置換術-阿片類鎮(zhèn)痛藥物骨關節(jié)炎的非藥物治療u 對輕、中度骨