腦卒中三級預(yù)防

1、腦卒中的健康教育腦卒中的三級預(yù)防腦卒中的三級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防健康教育，飲食健康教育，飲食什么是腦卒中？什么是腦卒中？2006AHA指南腦卒中的分類腦卒中的分類腦卒中的危險(xiǎn)因素腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中的預(yù)防腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防意義遠(yuǎn)大于意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防二級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防高血壓高血壓收縮壓每升高收縮壓每升高10mmHg10mmHg舒張壓每升高舒張壓每升高5mmHg5mmHg腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)相對危險(xiǎn)46%49%腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)相

2、對危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（2005年修訂版）年修訂版）高血壓是我國腦卒中高血壓是我國腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素最常見的危險(xiǎn)因素黃久儀等黃久儀等. .中國慢性病預(yù)防與控制中國慢性病預(yù)防與控制20072007年年1010月第月第1515卷第卷第5 5期期:416-9:416-9血壓每降低血壓每降低10/5mmHg10/5mmHg時(shí)時(shí)腦卒中腦卒中相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)BMJ 2009;338:b1665.推薦意見推薦意見降壓藥物的選擇降

3、壓藥物的選擇吸煙吸煙 吸煙者與不吸煙者相比吸煙者與不吸煙者相比推薦意見推薦意見糖尿病糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Adri Arboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:941%27%010203040糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（）動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（）P 0.01HOPE - Results in Patients with DiabetesMI/Stroke/CV DeathCV Death24% Risk Reductionp=0.000738% Risk ReductionG.

4、 Dagenais, ESC 1999HPS: Heart Protection Study- RESULTS -PNonfatal MI or coronary death0.73 (0.670.79)0.0001First major vascular event898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatal or nonfatal stroke0.75 (0.660.85)0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76 (0.700.83)0.0001939(9.1)1205 (11.7)

5、Any major vascular eventa0.76 (0.720.81)75yrs年齡大于年齡大于75yrs2006AHA指南推薦意見（推薦意見（1）推薦意見（推薦意見（2）其他心臟?。和扑]意見其他心臟?。和扑]意見血脂異常血脂異?？偰懝檀伎偰懝檀济可呙可?mmol/L高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇每升高每升高1mmol/L卒中卒中發(fā)生率發(fā)生率缺血性卒缺血性卒中事件中事件25%47%推薦意見推薦意見無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng)l水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的的RR為為0.69（9

6、5%CI 0.520.92）。）。l在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中，在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中， 缺血性腦卒缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（RR 0.69；95%CI 0.480.99）。）。l鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富的鈣入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。攝入能夠降低腦卒中死亡率。l均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。 推薦意見推薦意見缺乏

7、體力活動：推薦意見缺乏體力活動：推薦意見肥胖和超重肥胖和超重分類分類體重指數(shù)體重指數(shù)（kg/mkg/m2 2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（腰圍（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9595體重過低體重過低18.518.5- - - -體重正常體重正常18.5-23.918.5-23.9- -增加增加高高超重超重24.0-27.924.0-27.9增加增加高高極高極高肥胖肥胖2828高高極高極高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值中國成年人超重和肥胖的界限值* * 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危

8、險(xiǎn)因素聚集相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集推薦意見推薦意見代謝綜合征代謝綜合征l代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。耐量異常）等。l代謝綜合征的幾個(gè)主要特征均與缺血性腦代謝綜合征的幾個(gè)主要特征均與缺血性腦卒中危險(xiǎn)性增高存在相關(guān)性。卒中危險(xiǎn)性增高存在相關(guān)性。 推薦意見推薦意見飲酒過量：推薦意見飲酒過量：推薦意見高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥推薦意見推薦意見口服避孕藥：推薦意見口服避孕藥：推薦意見絕經(jīng)后激素療法：推薦意絕經(jīng)后激素療法：推薦意見見睡眠呼吸紊亂

9、：推薦意見睡眠呼吸紊亂：推薦意見炎癥：推薦意見炎癥：推薦意見 阿司匹林用于腦卒中一級預(yù)防阿司匹林用于腦卒中一級預(yù)防BMD（英國男性醫(yī)生試驗(yàn)）（英國男性醫(yī)生試驗(yàn)）PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）HOT（高血壓最佳治療研究）（高血壓最佳治療研究） TPT（血栓預(yù)防試驗(yàn)）（血栓預(yù)防試驗(yàn)） PPP（一級預(yù)防方案）（一級預(yù)防方案）JPAD WHS（女性健康研究）（女性健康研究）阿司匹林一級預(yù)防阿司匹林一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Physicians Health Study, N Engl J Med 1

10、989,321:129-35Physicians Health Study美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n= 22,071Womens Health Study女性健康研究女性健康研究n=39,876首次腦梗死危險(xiǎn)降低首次腦梗死危險(xiǎn)降低24% 首次致死性首次致死性 MI降低降低66 首次首次MI降低降低 44無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生無慢性疾病史的健康女性無慢性疾病史的健康女性男性男性女性女性未增加出血不良事件的發(fā)生未增加出血不良事件的發(fā)生小劑量阿司匹林與安慰劑腦小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異N Engl J Med 2

11、005, 352:1295-1304兩個(gè)有關(guān)阿司匹林的研究兩個(gè)有關(guān)阿司匹林的研究 推薦意見推薦意見腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防中國的卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻中國的卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻高高危危因因素素中國慢性病報(bào)告中國慢性病報(bào)告 (2006)(2006)腦血管病死亡率迅猛攀升腦血管病死亡率迅猛攀升卒中復(fù)發(fā)率高卒中復(fù)發(fā)率高RCT研究結(jié)果研究結(jié)果為卒中二級預(yù)防提供診治依據(jù)為卒中二級預(yù)防提供診治依據(jù)循證循證指南指南實(shí)踐實(shí)踐現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亞組系列亞組ASAPSPARCL中國缺血性腦卒中中國缺血性腦卒中/短暫性短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)

12、防指南腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2010 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-16020052005腦血管病指南腦血管病指南20102010缺血性卒中二級預(yù)防指南缺血性卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻形勢嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)亮點(diǎn)亮點(diǎn)新指南的亮點(diǎn)新指南的亮點(diǎn)n循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情n缺血性卒中缺血性卒中/TIA二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始n嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充新指南對缺血性卒中的

13、藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！分體現(xiàn)了其核心原則！缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒缺血性卒中中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中的藥物治療非心源性缺血性卒中的藥物治療危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制抗栓治療抗栓治療n高血壓高血壓n糖尿病糖尿病n脂代謝異常脂代謝異常n抗血小板抗血小板n抗凝抗凝危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制高血壓高血壓收縮壓每增加收縮壓每增加10mmHg10mmHg舒張壓每增加舒張壓每增加5mmHg5mmHg我國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的我

14、國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.51.5倍倍腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)相對危險(xiǎn)46%49%中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（2005年修訂版）年修訂版）腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)相對危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制高血壓高血壓-24-24-21-21-24-30-20-100所有所有卒中卒中致死性致死性卒中卒中非致死非致死性卒中性卒中心梗心梗總血管總血管事件事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)包括包括7項(xiàng)隨機(jī)對照研究的

15、薈萃分析，評估降壓治療對卒中項(xiàng)隨機(jī)對照研究的薈萃分析，評估降壓治療對卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益降壓治療使卒中患者顯著獲益Stroke. 2003;34:2741-2749.危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制高血壓高血壓血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值證據(jù)推薦級別證據(jù)推薦級別缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA/TIA140/90mmHg140/90mmHg（理想血壓（理想血壓130/80mmHg130/80mmHg）II II 級推薦級推薦B B級證據(jù)級證據(jù)缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA +/TIA +糖尿病糖尿病+ +高血壓

16、高血壓嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓130/80mmHg130/80mmHgI I 級推薦級推薦A A級證據(jù)級證據(jù)指南對降壓治療的建議指南對降壓治療的建議中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7. 降壓作用：降壓作用： 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久 降壓達(dá)標(biāo)（降壓達(dá)標(biāo)（ 130/80mmHg ） 單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓者應(yīng)采用聯(lián)合降壓 降壓外作用降壓外作用 降壓外的額外獲益降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用抗動脈粥樣硬化作用 靶器官保護(hù)靶器官保護(hù) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分 伴隨內(nèi)科疾病伴隨內(nèi)科疾病 有無嚴(yán)

17、重血管狹窄，低灌注！有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注！ 患者依從性：患者依從性：服用方便，耐受性好，服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)承受能力。經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥物選擇原則降壓藥物選擇原則Circulation 2006;113;e873-e923.降低事件風(fēng)險(xiǎn)降低事件風(fēng)險(xiǎn)對腦血流影響對腦血流影響安全性安全性藥物選擇應(yīng)關(guān)注藥物選擇應(yīng)關(guān)注卒中患者降壓藥物選擇卒中患者降壓藥物選擇CCBs在卒中二級預(yù)防中的地位在卒中二級預(yù)防中的地位Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 28個(gè)研究，個(gè)研究，179122例患者例患者 ACEI 或或 CCB，VS -Blocker，利尿劑，

18、利尿劑 或安慰劑或安慰劑 預(yù)防卒中預(yù)防卒中：CCB 優(yōu)于其他治療，但優(yōu)于其他治療，但 ACEI 無差異無差異與與SBP下降有關(guān)下降有關(guān) 提示預(yù)防卒中：提示預(yù)防卒中：CCB better than ACEILancet 2010; 375:906-915危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制血糖血糖 ADVANCE研究：研究：11140例例2型糖尿病患者，患者平均年齡型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程歲，平均病程8年，年，平均平均HbA1c水平水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平目標(biāo)水平HbA1c6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組?；驑?biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件主要復(fù)合終點(diǎn)事

19、件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。 隨訪隨訪5年后，結(jié)果顯示：年后，結(jié)果顯示：N Engl J Med 2008;358:2560-72.HbA1c（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)下降下降10%強(qiáng)化降糖使強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低降得更低強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終

20、點(diǎn)事件血糖控制對血糖控制對2 2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I I 級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）級證據(jù)）危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制血糖血糖控制目標(biāo)控制目標(biāo)證據(jù)級別證據(jù)級別糖尿病糖尿病血糖血糖HbA1c6.5%（高危（高危2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害）血糖過低可能帶來危害）I級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)糖尿病糖尿病+ +高血壓高血壓血壓血壓130/80mmHg，ACEI和和ARB等藥物顯著降低心腦血等藥物顯著降低心腦血管事件管事件I級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)指南對控制血糖的建議指南

21、對控制血糖的建議嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I I級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）級證據(jù)）危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制血脂血脂他汀他汀卒中卒中12%(P=0.05)(P=0.05)貝特貝特卒中卒中48%(P=0.09)(P=0.09)Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.阿托伐他汀積極治療阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脈事件主要冠脈事件16%P=0.0323%P2.07 mmol/L, 應(yīng)將應(yīng)將LDL

22、-C降至降至2.07 mmol/L以下或使以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40% (級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.推薦意見推薦意見3 3對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.推薦意見推薦意見4 4長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥長期

23、使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、物治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)） 。老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測不良反應(yīng)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測不良反應(yīng)（ 級級推薦，推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.推薦意見推薦意見5 5對于有腦出

24、血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（ 級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制血脂血脂非心源性缺血性卒中的藥物治療非心源性缺血性卒中的藥物治療危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制抗栓治療抗栓治療n高血壓高血壓n糖尿病糖尿病n脂代謝異常脂代謝異常n抗血小板抗血小板n抗凝抗凝抗血小板治療抗血小板治療隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)累積事件率（主要終點(diǎn)累積事件率（% %）次要要終點(diǎn)累積事件率（次要要終點(diǎn)累積事件率（% %）0.9

25、3(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)：氯吡格雷有獲益趨勢主要終點(diǎn)：氯吡格雷有獲益趨勢次要終點(diǎn)：氯吡格雷顯著獲益次要終點(diǎn)：氯吡格雷顯著獲益1560315603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險(xiǎn)因素患者，評估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格名有心血管病證據(jù)患者或多重危險(xiǎn)因素患者，評估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷雷75 mg/d75 mg/d（阿司匹林（阿司匹林(75-162) mg/d+(75-162) mg/d+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/dvs.75 mg/dvs.阿司匹林阿司匹林(75-162) mg/d

26、 +(75-162) mg/d +安慰劑）安慰劑）對患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點(diǎn)：心梗、卒對患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIATIA住院，血運(yùn)重建住院，血運(yùn)重建有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林N Engl J Med 2006;354:1706-17.MATCH研究：隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，研究：隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，7599名卒中名卒中/TIA合并血管危險(xiǎn)因素患者。評估在氯吡格雷基合并血管危險(xiǎn)因素患者。評估在氯吡格雷基

27、礎(chǔ)上加用阿司匹林礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林阿司匹林75mg/d)對患者心血管事對患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。隨訪件風(fēng)險(xiǎn)的影響。隨訪18個(gè)月，主要終點(diǎn)：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院個(gè)月，主要終點(diǎn)：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林(%)氯吡格雷氯吡格雷+安慰劑安慰劑(%)P值值威脅生病威脅生病的出血的出血310.0001大量出血大量出血210.0001小量出血小量出血310.0001阿司匹林增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)Lancet. 2004;364(94

28、31):331-7. 阿司匹林未能使主要終點(diǎn)顯著獲益阿司匹林未能使主要終點(diǎn)顯著獲益MATCH研究：研究：阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率(%)(%)氯吡格雷氯吡格雷+ 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+ 安慰劑安慰劑P = 0.2446.4%隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）N Engl J Med 2001;345:494-502.12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎(chǔ)上評的基礎(chǔ)上評估氯吡格雷估氯吡格雷7

29、5mg/d對患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點(diǎn)：心血管死對患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個(gè)月個(gè)月隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率（累積事件發(fā)生率（% %）氯吡格雷安慰劑0.80(0.72-0.90); P0.001氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林使阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者術(shù)患者心血管顯著獲益心血管顯著獲益推薦意見推薦意見n除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)防卒中防卒中/TIA 再

30、發(fā)再發(fā)（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）n抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹）、阿司匹林（林（50-325mg/d）都可作為首選）都可作為首選（ I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）；有證據(jù)；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高危患者獲益更顯著（ I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）n不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（ I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）。但。但是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成

31、形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林華法林華法林: INR:1.4-2.8阿司匹林：阿司匹林：325 mg/dWARSSWARSS研究研究1 1：多中心：多中心, ,隨機(jī)雙盲已經(jīng)隨機(jī)雙盲已經(jīng), ,評估對于評估對于22062206名卒中缺血性卒中患者名卒中缺血性卒中患者, ,華法林是否優(yōu)于阿司華法林是否優(yōu)于阿司匹林匹林, ,隨訪隨訪2 2年。復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死亡年。復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死亡事件率（事件率（% %）隨訪時(shí)間（天）隨訪時(shí)間（天）P=0.25華法林并不優(yōu)于阿司匹林華法林并不優(yōu)于阿司匹林2006 AHA/ASA缺血性卒中二級預(yù)防指南缺血性卒中二級

32、預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med 2001;345:1444-51. 2. Circulation 2006;113;e409-e449抗凝治療抗凝治療事件事件華法林華法林(n=1103)阿司匹林阿司匹林（n=1103）比值比比值比（95% CL）P值值事件數(shù)（比率事件數(shù)（比率/100病人年）病人年）大量大量出血出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量小量出血出血413(20.8)259（12.9）1.61

33、（1.38-1.89）0.001與阿司匹林相比，與阿司匹林相比， 華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)推薦意見推薦意見1. 不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）2. 以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（級推級推薦，薦，D級證據(jù)）級證據(jù)） ：主動脈弓粥樣硬化斑塊主動脈弓粥樣硬化斑塊基底動脈梭形動脈瘤基底動脈梭形動脈瘤動脈夾層動脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的病因心源性栓塞的病因缺血性卒

34、中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明急性心梗和急性心梗和左心室血栓左心室血栓房顫房顫瓣膜性瓣膜性心臟病心臟病心肌病與心肌病與心力衰竭心力衰竭心房顫動的推薦意見心房顫動的推薦意見心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓藥物抗栓藥物房顫房顫能接受抗能接受抗凝凝推薦華法林：推薦華法林： 目標(biāo)劑量：目標(biāo)劑量：INR:2.03.0不能接受不能接受抗凝抗凝推薦抗血小板藥物：推薦抗血小板藥物： 氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林使用華法林者需經(jīng)常檢查使用華法林者需經(jīng)常檢查INRINR并調(diào)整華法林劑量并調(diào)整華法林劑量急性心梗和左心室血栓的急性心梗和左心室血栓的推薦意見推薦意見心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓藥物抗栓藥物急性心梗急性心梗推薦阿司匹林：推薦阿司匹林： 劑量：劑量：75325 mg/d急性心梗急性心梗+左心室血栓左心室血栓推薦華法林：推薦華法林： 治療時(shí)間：治療時(shí)間：3月月1年年 目標(biāo)劑量：目標(biāo)劑量：INR:2.