導(dǎo)管相關(guān)血流感染(1)

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測與預(yù)防的監(jiān)測與預(yù)防 l 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（CVC）： 指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。l 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）： 指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義l導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 簡稱：CRBSI）：l 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔

2、除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)l臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI 計(jì)算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) C

3、RBSI=- X 1000感染例數(shù)感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日中心靜脈導(dǎo)管留置日CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）l 一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）l 從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。 CRBSI預(yù)防措施2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的BundleInsertion bundlesl 導(dǎo)管插入核查表l 手衛(wèi)生l 穿刺點(diǎn)，避免股靜脈l 最大屏障保護(hù)l 洗必泰消毒皮膚Maintenance bundlel 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒

4、精，15m）l 使用抗菌導(dǎo)管l 含洗必泰的貼膜l 抗菌劑封管l 洗必泰沐浴或擦身（ICU）手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生l可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。l在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。l在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生l在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）l進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）l置入動脈、中心靜脈導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）l當(dāng)使用導(dǎo)

5、絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）l更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到l 病人直接接觸的可能l 手接觸的程度和頻率l 表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）最大化無菌屏障預(yù)防措施lCVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更換導(dǎo)絲置管或者更換導(dǎo)絲時采用最大化無菌屏?xí)r采用最大化無菌屏障障 最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨

6、下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（A）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（A）盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒l 在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。l 在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。l 尚無關(guān)于2個月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。穿刺部位敷料的應(yīng)用 l當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應(yīng)及時更換。l對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。l隧道式或植入式CVC置管部位更換透明

7、敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定l 外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換l CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時更換l 動脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導(dǎo)管

8、維護(hù)的規(guī)定l 輸注裝置的更換l 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）l 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（B類）l 根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚（丙泊酚）時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。22無針輸液接頭l使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。l使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險。（II類）l通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類） 為了降低感染率，無針接頭的 更換頻率不應(yīng)小于72小時一次。正壓接頭增加CR

9、BSI風(fēng)險*2005年1月引入正壓無針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭24沖封管裝置l 首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防l 對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類)p 研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者p 抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、

10、頭孢噻肟和頭孢他啶p 尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素l 不可為了預(yù)防導(dǎo)管微生物定植或CRBSI，而在置管前或血 管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類)CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。 (IB類)u禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)u對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)u對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)u如果不存在感染的證據(jù)時，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (IB類)u使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。 (II類)患者清潔患者清潔 使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI(類） 洗必泰全身擦浴