食管癌放射治療靶區(qū)勾畫--cui

1、食管癌放射治療食管癌放射治療靶區(qū)靶區(qū)勾畫勾畫 食管是連接咽與胃的通道。食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)谏隙似鹱原h(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)诹i椎水平。下端第六頸椎水平。下端第11胸椎水平胸椎水平止于賁門止于賁門 成人男性成人男性25-30cm，女性為，女性為23-28cm，由上門齒到食管末端，由上門齒到食管末端為為40cm，到隆突為，到隆突為24cm，到胸，到胸廓入口廓入口18cm，到食管起始部為，到食管起始部為15cm。 3個(gè)生理狹窄：食管入口處、個(gè)生理狹窄：食管入口處、主動(dòng)脈弓及隔肌入口處主動(dòng)脈弓及隔肌入口處頸段頸段： 食管從入口（下食管從入口（下咽部）到胸骨切跡咽部）到胸骨切

2、跡上胸段上胸段： 胸骨切跡至氣管胸骨切跡至氣管分叉分叉 中、下胸段中、下胸段： 氣管分叉到氣管分叉到賁門入口間再一分為二賁門入口間再一分為二 食道的分段方法食道的分段方法 食管的淋巴引流食管的淋巴引流based on lymphoscintigraphyfrom Tanabe et al. 19871.局部失敗 7080%2.轉(zhuǎn)移 20%3.尸檢轉(zhuǎn)移 50%常規(guī)放療失敗常規(guī)放療設(shè)野時(shí)以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野大小 (前寬6.0 cm，后斜野5.0 cm)80%90%的等劑量曲線不能包全腫瘤管腔為中心常規(guī)野擴(kuò)大照射野，前寬8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤

3、管腔為中心擴(kuò)大野3D-CRT vs IMRT確定GTV的手段l食道鋇餐透視食道鋇餐透視l食道鏡與毛刷、活檢食道鏡與毛刷、活檢l腔內(nèi)超聲腔內(nèi)超聲lCTlPET確定GTV的手段-食道鋇餐透視l病變的部位、長度、粘膜改變病變的部位、長度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及是否有潰瘍穿孔征象以及X線線病理分型病理分型l食道的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變食道的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能改變l早期：局限黏膜皺襞增粗和斷早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；局限小裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺損的充盈缺損l晚期：晚期： 充盈缺損、管腔狹窄和充盈缺損、管腔狹窄和梗阻梗阻確定確定GTV的手段的手段-食道鏡檢查l范圍l多中心

4、病灶l細(xì)胞/病理學(xué)確定GTV的手段-腔內(nèi)超聲檢查l腫瘤浸潤深度（T分期）：準(zhǔn)確性75%-90% （CT49%-59%）l淋巴結(jié)評(píng)估：準(zhǔn)確性70%-90% （CT46%-58%）l局限性：食道癌與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系評(píng)價(jià)困難，對(duì)靶區(qū)勾畫幫助有限；食道狹窄無法檢查；運(yùn)出轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)確定GTV的手段-CT檢查l最常用的臨床評(píng)估和靶區(qū)勾畫手段l正常食管壁的厚度3mm，5mm-異常l盡管CT不能分辨食管壁的各層，但若腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T4l在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴(kuò)張食道的空氣或積液較易區(qū)分；但近足端則相對(duì)困難，與鋇餐透視相比，有時(shí)低估3cm長的腫瘤l淋巴結(jié)評(píng)價(jià)：縱隔/腹部

5、-短徑大于1cm, 鎖骨上-短徑大于0.5cml頸胸腹部淋巴結(jié)CT檢查的不確定性：準(zhǔn)確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%Rice T 2000; Saunders HS 1997確定GTV的手段-PET檢查l92%-100%食管癌高代謝l淋巴結(jié)檢查的特異性：98%；敏感性：43%l基于CT靶區(qū)勾畫的有益補(bǔ)充不同方法分期的效率(%) Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257 Study test Sensitivity Specificity FP FN T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7 CT 91

6、 48 7 5 MRI 45 79 64 15N0/N1 EUS 81 66 16 37 CT 51 72 25 54 PET 49 90 11 48M1a(CLN) EUS 66 97 9 17 CT 58 9 29 13 -綜合綜合24篇文章篇文章 正常食管壁厚度l共測(cè)量82例l頸段食管壁厚度為4.71.1mm 胸上段 4.10.9mm 胸中段 4.01.1mm 胸下段 4.31.1mml最厚處達(dá)7.6mm 一、較早期食管癌（臨床一、較早期食管癌（臨床-A）食管癌放射治療靶區(qū)定義：食管癌放射治療靶區(qū)定義：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和：以

7、影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度?？梢姷哪[瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為前后）大小為GTVCTV1：在：在GTV左右前后方向均放左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后將解（平面），外放后將解剖屏障包括做調(diào)整。剖屏障包括做調(diào)整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)：包括預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)、食管旁、上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)。區(qū)。中段：食管旁、中段：食管旁、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)

8、、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)。區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)。下段：食管旁、下段：食管旁、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)和胃左、噴門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)區(qū)和胃左、噴門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū) 病變上下（在病變上下（在GTV基礎(chǔ)上下方向）各外放基礎(chǔ)上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在：在CTV基礎(chǔ)上各外放基礎(chǔ)上各外放0.5-0.7cm。放療劑量：放療劑量：95%PTV60Gy/30次（次（2Gy/次）次）+選擇性腔內(nèi)選擇性腔內(nèi)放療。放療?；蚧?5%PTV250Gy/25次次/5周周+95%PTV1 20Gy/10次次二、中晚期食管癌二、中晚期食管癌（原發(fā)腫瘤較大（原發(fā)腫瘤較大（T3）和）和/或或CT掃描片顯示腫大淋巴

9、結(jié)掃描片顯示腫大淋巴結(jié)-b-）勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和和CT片顯示腫大片顯示腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括：包括GTV和和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴結(jié)引

10、流區(qū)（各預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（各段食管靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與段食管靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）相同）PTV：在：在CTV基礎(chǔ)上各外放基礎(chǔ)上各外放0.5cm。單一放療劑量：?jiǎn)我环暖焺┝浚?95%PTV60-70Gy/30-35次（次（2Gy/次）次）推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療建議方案：建議方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天天 5-Fu 450-500mg/m2*5天天 28天為一周期天為一周期*2個(gè)周期個(gè)周期 1-3月后鞏固化療月后鞏固化療3-4周期周期同步放化療時(shí)的放療劑量：同步放化療時(shí)的放療劑量：95%PTV 60Gy/30次（次（2Gy/次）次）術(shù)

11、后放射治療術(shù)后放射治療一、完全切除手術(shù)后（根治性手術(shù)）一、完全切除手術(shù)后（根治性手術(shù)）a（T2-2N0M0淋巴結(jié)陰性組）患者：推薦進(jìn)行術(shù)淋巴結(jié)陰性組）患者：推薦進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性放射治療后預(yù)防性放射治療勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：l1、胸上段（、胸上段（CTV）：上界：環(huán)甲膜水平）：上界：環(huán)甲膜水平l 下界：隆突下下界：隆突下3cml 包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。l2、胸中段（、胸中段（CTV）：上界為胸）：上界為胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水椎體的上緣包括鎖骨頭水平

12、氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔的淋巴結(jié)引流區(qū)（食平氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔的淋巴結(jié)引流區(qū)（食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)）等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)）l 下界：為瘤床下緣下界：為瘤床下緣2-3cmlPTVPTV：在：在CTVCTV基礎(chǔ)上外放基礎(chǔ)上外放0.5cm0.5cm。處方劑量：處方劑量：l95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次次/5.4-6周周l二、二、b-期（該期患者推薦放療化期（該期患者推薦放療化療同時(shí)進(jìn)行）療同時(shí)進(jìn)行）勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：l1、上段食管癌患者的照射范圍（、上段食管癌患

13、者的照射范圍（CTV）與淋巴結(jié)陰性組）與淋巴結(jié)陰性組相同：相同：l 上界：環(huán)甲膜水平上界：環(huán)甲膜水平l 下界：隆突下下界：隆突下3-4cml 包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、區(qū)、4區(qū)、區(qū)、5區(qū)、區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。l2、中下段食管癌（、中下段食管癌（CTV）：）：lCTV；原發(fā)病變的長度；原發(fā)病變的長度+病變上下各外放病變上下各外放5cm+相應(yīng)淋巴結(jié)相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時(shí)，中段食管癌患者的上界引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時(shí)，中段食管癌患者的上界建議設(shè)在建議設(shè)在T1上緣，便于包括上緣，便于包括2

14、區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)）區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)）lPTVPTV：在：在CTVCTV基礎(chǔ)上外放基礎(chǔ)上外放0.5cm0.5cm。處方劑量：處方劑量：l95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（次（2Gy/次）次）l靶體積內(nèi)劑量均勻度為靶體積內(nèi)劑量均勻度為95-105%的等劑量曲線的等劑量曲線范圍內(nèi)，范圍內(nèi)，PTV：93-107%。l三、姑息手術(shù)：所見肉眼不凈或病理不凈（注：三、姑息手術(shù)：所見肉眼不凈或病理不凈（注：切緣為原位癌者除外）者都應(yīng)進(jìn)行放射治療。切緣為原位癌者除外）者都應(yīng)進(jìn)行放射治療。正常組織劑量正常組織劑量1.肺平均劑量肺平均劑量13Gy，雙肺，雙肺V20 30%，雙，雙肺肺V30 20%。2.脊髓劑量：平均劑量脊髓劑量：平均劑量9Gy-21Gy和和0體積體積 45Gy/6周。周。3.心臟：心臟：V40 50%4.術(shù)后胸胃：術(shù)后胸胃：V40 50%（不能有高劑量點(diǎn)）（不能有高劑量點(diǎn)）腹部淋巴結(jié)分組簡(jiǎn)介l1區(qū) 賁門左淋巴結(jié) 2區(qū) 賁門右淋巴結(jié)l3區(qū) 胃小彎淋巴結(jié) 4區(qū) 胃大彎淋巴結(jié)l5區(qū) 幽門上淋巴結(jié) 6區(qū) 幽門下淋巴結(jié)l7區(qū) 胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié) 8區(qū) 肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)l9區(qū) 腹腔干周圍淋巴結(jié) 10區(qū) 脾門