感染性休克教學(xué)查房2

1、感染性休克教學(xué)查房 李春花查房重點感染性休克的定義感染性休克的定義休克的相關(guān)知識休克的相關(guān)知識休克的護理診斷和措施休克的護理診斷和措施病史簡介病史簡介 姓名：王艷春 性別：女 年齡：53歲 現(xiàn)病史：患者以“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，咳嗽3天，畏寒、發(fā)熱1天”為主訴入院。 1、擬診斷：1、發(fā)熱待查：感染性發(fā)熱 感染性休克 2、2型糖尿病 糖尿病腎病 腎功能不全 3、高血壓病 極高危查體： T：36.0，P：108次/分，R：18次/分，BP：79/55mmHg，神清，精神可，超重體型，皮溫降低，背部可及陳舊性帶狀簇狀結(jié)痂皮疹，雙甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，無壓痛，咽紅，扁桃體無腫大，右肺呼吸音清，左側(cè)呼吸音較對

2、側(cè)稍減弱，左肺底可及少許濕羅音，未聞及干啰音。輔助檢查 2014-05-29東莞萬江醫(yī)院：BUN：13.80mmol/L、Cr219umol/L，血糖17.1mmol/L；血常規(guī)：WBC9.110*9/L、N% 79.4%、HGB118.0g/L、PLT9610*9/L。心電圖：竇性心動過速、懷疑右心室肥大、異常Q波（下壁）。尿微量白蛋白1240.9mg/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3+、尿潛血2+、尿蛋白3+、尿白細(xì)胞3678個/ul；糖化血紅蛋白13.1%；心臟彩超：主動脈硬化、左室壁稍增厚、左室舒張功能減退。我院心電圖：竇性心動過速。診療計劃： 1、進一步完善相關(guān)檢查； 2、告病重，低流量吸氧，

3、糾正低血壓、補液，控制感染、降糖等治療病情進展 2014-05-30 患者最高體溫為39.5，無伴寒戰(zhàn)，血壓波動在80/100-50-70mmHg，心率波動在90-120次/分，有乏力、胃納差，有干咳，WBC9.6110*9/L、N#8.5410*9/L，尿白細(xì)胞3+，CRP200mg/L，腎功能：BUN14.47mmol/L、Cr226umol/L；提示患者為感染性發(fā)熱，為重癥細(xì)菌感染。 2014-05-31 患者午后再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為39.6P：100次/分，R：23分，BP：110/69mmHg，病情進展 2014-06-01 患者昨日無發(fā)熱T：37.3，P：94次/分，R：22分

4、，BP：135/89mmHg， 2014-06-03 ；WBC5.1810*9/L、N#4.1110*9/L、PLT15710*9/L，CRP193.53mg/L，腎功能：BUN3.69mmol/L、Cr117umol/L 2014-06-06：腎功能：BUN4.51mmol/L、Cr95umol/L，血尿酸321umol/L；電解質(zhì)正常；五分類：WBC7.1810*9/L、N#5.6410*9/L、HGB94g/L、PLT35910*9/L；CRP8.32mg/L；知識回顧 1.休克，休克的分類 2.感染性休克 3.感染性休克的常見病因，臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧 定義：休克是指因各種原因（

5、如大出血，創(chuàng)傷，燒傷，感染，過敏，心力衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程。休克分類低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克過敏性休克心源性休克心源性休克感染性休克 定義：亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱、寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)、心動過速心動過速、神志改變神志改變以及白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。

6、當(dāng)嚴(yán)重膿當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。休克或膿毒性休克。急性梗阻性化膿性膽管炎 急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫 氣性壞疽肛周膿腫 急性重癥胰腺炎 絞窄性腸梗阻發(fā)病原因發(fā)病原因 近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術(shù)的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。病理生理 不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機制的

7、參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型的血流動力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50%的患者最終會出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮癥狀：患者癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即慢而有力等，

8、即“暖休克暖休克“?？捎袗盒?、?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼嘔吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。 休克早期休克早期休克期休克晚期隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應(yīng)反應(yīng)遲鈍遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速，按，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于

9、尿量少于30ml/h。 可出現(xiàn)可出現(xiàn)DIC和和重要臟器功能衰竭重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度等。表現(xiàn)為不同程度的的意識障礙意識障礙；皮膚、黏膜；皮膚、黏膜發(fā)紺發(fā)紺加重或有花紋、四肢加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量行性減少，甚至無尿。有出血癥甚至測不出；尿量行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡功能衰竭而死亡。輔助檢查 血、尿和糞便常規(guī)檢查血、尿和糞便常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高

10、，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。 中心靜脈壓中心靜脈壓 （CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導(dǎo)補液治療。 治療方式 治療原則 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。 一般緊急治療一般緊急治療 安置休克臥位、控

11、制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。 補充血容量補充血容量 是治療休克是治療休克最基本和首要最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-基本措施基本措施處理原發(fā)病處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病。在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病。-根本措施根本措施糾正酸中毒糾正酸中毒 根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適當(dāng)?shù)慕o與堿根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，

12、適時和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。性藥物。應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物 染性休克病人，染性休克病人，提高血壓提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張藥聯(lián)合應(yīng)用。藥聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用抗菌藥應(yīng)用抗菌藥 感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。治療治療DICDIC改善循環(huán)改善循環(huán) 休克發(fā)展到休克發(fā)展到DICDIC階段，須應(yīng)用階段，須應(yīng)用肝素肝素抗凝治療，用量為抗凝治療，用量為1.0mg/kg1

13、.0mg/kg，每，每6 6小時次。小時次。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 特別適用于感染性休克特別適用于感染性休克 較嚴(yán)重的休克較嚴(yán)重的休克 護理診斷 體液不足 與高熱、胃納差等有關(guān)。 組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。 氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。 體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)。 有受傷和皮膚完整性受損的危險與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強有關(guān)。（一）體液不足（一）體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、高與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等有關(guān)。（熱、禁食、等有關(guān)。（2012014 4. .5 5. .2929）護

14、理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。護理評價：2014.6.01 患者休克得以糾正（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。（微循環(huán)障礙等有關(guān)。（2012014 4. .5

15、 5. .2929） 護理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善 護理措施：安置休克臥位：中凹臥位 快速足量及時補充血容量 應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察 護理評價：2014.6.01 患者微循環(huán)狀況有所好轉(zhuǎn)三）氣體交換受損與肺、通氣三）氣體交換受損與肺、通氣/ /血流比血流比例失調(diào)等有關(guān)。（例失調(diào)等有關(guān)。（2012.2012.5 5. .2929）護理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3.心理護理 4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物， 5.給予

16、吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。護理評價：2014.6.01 患者自主呼吸平穩(wěn)（四）體溫過高（四）體溫過高 與感染、毒素吸收等有關(guān)。與感染、毒素吸收等有關(guān)。（2012014 4. .5 5. .2929）護理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。 4

17、.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價：2014.6.1 患者體溫得以控制（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)。（與長期臥床有關(guān)。（2012014 4. .5 5. .2929）護理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊

18、床。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 護理評價：2014.6.10 患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲差、與食欲差、感染后分解代謝增強有關(guān)（感染后分解代謝增強有關(guān)（2012014 4. .5 5. .2929） 護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標(biāo)正常 護理措施：飲食護理：糖尿病飲食，給與色香味俱全的食物。 營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。 護理評價：2012.6.06 患者相關(guān)化驗指標(biāo)有所提高中心靜脈壓、血壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓、血壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因治療原則治療原則 低低 低低血容量嚴(yán)重不血容量嚴(yán)重不足足充分補