第2版深靜脈血栓診斷和治療指南

1、（第（第2 版）版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組21.指南制定的背景2.病因和危險(xiǎn)因素3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組3 深靜脈血栓深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）， 兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。 DVT 常

2、導(dǎo)致PE 和血栓后（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國(guó)的DVT 診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT 診治工作，特制訂本指南。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組41.指南制定的背景2.病因和危險(xiǎn)因素3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組5 DVT 的主要原因的主要原因 是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT 多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括危險(xiǎn)因素包

3、括l原發(fā)性因素l繼發(fā)性因素（ 表1）。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組6原發(fā)性因素原發(fā)性因素（ 表1）l抗凝血酶缺乏 l蛋白C缺乏l先天性異常纖維蛋白原血癥 l因子Lei den 突變（活化蛋白C抵抗）l高同型半胱氨酸血癥 l纖溶酶原缺乏l抗心磷脂抗體陽(yáng)性異常 l纖溶酶原血癥l纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多 l蛋白S 缺乏l凝血酶原20210A基因變異 l因子缺乏2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組7l髂靜脈壓迫綜合征 l血小板異常l損傷、骨折 l手術(shù)與制動(dòng)l腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 l長(zhǎng)期使用雌激素l高齡

4、 l 惡性腫瘤l中心靜脈插管 l 肥胖l下肢靜脈功能不全 l 心、肺功能不全 （ 表1）l 吸煙 l 長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具l 妊娠、產(chǎn)后 l 口服避孕藥l 克羅恩病 l 狼瘡抗凝物l 腎病綜合征 l 人工血管或血管腔內(nèi)移植物l 血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征） l 靜脈血栓栓塞癥病史重癥感2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組81.指南制定的背景2.病因和危險(xiǎn)因素3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組9 DVT 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 為患肢的突然腫脹、疼痛、軟

5、組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。 發(fā)病1 2 周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)， Homans 征和 Neuhof 征呈陽(yáng)性（ 患肢伸直， 足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans 征陽(yáng)性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性）。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組10 嚴(yán)重的下肢DVT 患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。 股白腫股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫股青腫是下肢DVT 最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜

6、脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血； 2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE 的臨床表現(xiàn)。DVT 慢性期可發(fā)生PTS。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組12主要癥狀主要癥狀 是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、

7、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS 發(fā)生率為20% 50%。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組131.指南制定的背景2.病因和危險(xiǎn)因素3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組14 DVT 不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組15血漿D- 二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT 靜脈成像 MRI 靜脈成像靜脈造影2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外

8、科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組16血漿血漿D- 二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 D- 二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT 的靈敏度較高（ 99%）， 500 g/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE 的篩查、特殊情況下DVT 的診斷、療效評(píng)估、VTE 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組17多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查 靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT 診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT 的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。 如連續(xù)兩次超

9、聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組18螺旋螺旋CT 靜脈成像靜脈成像 準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 MRI 靜脈成像靜脈成像 能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。靜脈造影靜脈造影 準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)鑒定其他方法的診斷價(jià)值。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組19參考Well

10、s 臨床評(píng)分（ 表2）。DVT 診斷流程見(jiàn)（圖1）。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組20*腫瘤 1*癱瘓或近期下肢石膏固定 1*近期臥床 3 天或近4 周內(nèi)大手術(shù) 1*沿深靜脈走行的局部壓痛 1*全下肢水腫 1*與健側(cè)相比，小腿周徑增大 3 cm 1*DVT病史 1 *凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢） 1*淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張） 1*與下肢DVT相近或類似的診斷- 2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)： 0 為低度；1 2 分為中度； 3 分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells 臨床評(píng)分（ 表2）2022-3-19中華醫(yī)

11、學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組21深靜脈血栓形成的可能性評(píng)估低度可能性（D-二聚體檢測(cè)）陽(yáng)性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽(yáng)性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT 診斷流程見(jiàn)圖12022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組221.指南制定的背景2.病因和危險(xiǎn)因素3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組23*5. 1 早期治療*5. 2 長(zhǎng)期治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科

12、學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組24*5. 1 早期治療早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組255.1.1 抗凝抗凝 抗凝是DVT 的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE 發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 發(fā)生率。 藥物包括藥物包括普通肝素、普通肝素、低分子肝素、低分子肝素、維生素維生素K 拮抗劑、拮抗劑、直接直接 a 因子抑制劑、因子抑制劑、 a 因子抑制劑等。因子抑制劑等。2022-3-19中

13、華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組26*（1） 普通肝素普通肝素： 治療劑量個(gè)體差異較大， 使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。 起始劑量為80 100U/kg 靜脈推注，之后以l0 20U/（kgh）靜脈泵入，以后每4 6 小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5 2.5。 普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininduced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 6 天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT 診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)

14、組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組27（2）低分子肝素：）低分子肝素： 出血性不良反應(yīng)少，HIT 發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12 小時(shí)1 次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組28（3）直接直接 a 因子抑制劑（如阿加曲班）因子抑制劑（如阿加曲班）： 相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT 及存在HIT 風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。（4）間接間接 a 因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）： 治療劑量個(gè)體

15、差異小，每日1 次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組29*（5）維生素）維生素K 拮抗劑（如華法林）拮抗劑（如華法林）： 是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。 治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5 6.0mg/d，2 3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR 穩(wěn)定在2.0 3.0 并持續(xù)24 小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血

16、管外科學(xué)組30（6）直接）直接 a 因子抑制劑（如利伐沙班）因子抑制劑（如利伐沙班）： 治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT 與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組31 推薦：推薦： 急性期DVT，建議使用維生素K 拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 小時(shí)后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接） a 因子抑制劑。 高度懷疑DVT 者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝

17、素。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組32*5. 1 早期治療早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組33（1）溶栓藥物：）溶栓藥物： 尿激酶尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30 分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬(wàn) 120 萬(wàn)U/d，持續(xù)48 72 小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5 7 天。 重組鏈激酶重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)

18、生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組34（2）溶栓方法：）溶栓方法： 包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。p 導(dǎo)管接觸性溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。p 系統(tǒng)溶栓系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT 有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS 發(fā)生。 2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)

19、外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組35 溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G 1.0g/L 應(yīng)停藥，TT的INR 應(yīng)控制在2.0 3.0。 推薦：推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期 1 年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組36*5. 1 早期治療早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)

20、血管外科學(xué)組375.1.3手術(shù)取栓手術(shù)取栓 是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty 導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 推薦：推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 天以內(nèi)的中央型或混合型DVT 患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。*2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組38*5. 1 早期治療早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組39 髂靜脈狹窄或閉塞在

21、DVT 的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈剩纳浦委熜Ч?，減少PTS 的發(fā)生。 推薦：推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄 50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組40*5. 1 早期治療早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組41 下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE 的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和

22、較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。 推薦：推薦：對(duì)多數(shù)DVT 患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組42下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組43*5.

23、2 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療： DVT 患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。抗凝治療 （1）抗凝的藥物及強(qiáng)度， （2） 抗凝的療程其他治療 （1）靜脈血管活性藥物， （2） 物理治療2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組445.2.1抗凝治療抗凝治療*（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度： 維生素K 拮抗劑（如華法林）、直接 a 因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5 1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR3.1 4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 推薦：推薦：如果使用

24、維生素K 拮抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)使INR 維持在2.0 3.0，需定期監(jiān)測(cè)。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組45（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT 的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT 患者，3 個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT 的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為l 2 年與3 6 個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE 的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT 患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定； 2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組46*伴有癌癥的首次發(fā)生DVT 的患者，應(yīng)用低分子肝素3 6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K 拮抗劑治療；*具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT 的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K 拮抗劑的治療是有益的；*反復(fù)發(fā)病的DVT 患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。2022-3-19中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組47 指南指南推薦推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT 患