第十章補充醫(yī)療保險之商業(yè)醫(yī)療保險

1、 小李最近生病住進了醫(yī)院，住院醫(yī)療費花掉了10000元，其中有8000元醫(yī)療費屬于社會醫(yī)療保險報銷范圍，2000元醫(yī)療費屬于自費部分。社會醫(yī)療保險為他報銷了6400元，由于他購買了保額為10000元的某保險公司的“住院醫(yī)療（費用型）個人醫(yī)療保險”，所以保險公司還要給他一定的補償。在該保險公司理賠時，他意外地發(fā)現(xiàn)，如果他購買該公司的另一款產(chǎn)品住院醫(yī)療保險特約，只需繳納較少的費用，就可以獲得更高的賠償。 我們?yōu)樾±钏阋还P賬： 他購買的“住院醫(yī)療（費用型）個人醫(yī)療保險”對于一般住院的保險責任：若被保險人因非重大疾病需住院治療而導(dǎo)致醫(yī)藥費用開支，給付值等于實際醫(yī)療費用80%的一般住院保險金，每一保險期

2、間內(nèi)，累計補償可達保險單上載明的一般住院保險金額。由于社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的責任范圍是一致的，自費部分都要小李自己支付，這樣，這款產(chǎn)品的報銷基數(shù)是社會基本醫(yī)療保險未報銷部分，即8000-6400=1600元，報銷160080%=1280元，小李最后總報銷額度為7680元，自費2320元。如購買“住院醫(yī)療保險特約”，該款產(chǎn)品的保險責任：被保險人因疾病住院治療本人支付治療費用超過免賠額1000元以上的治療費用，該公司在保險單所列明保險金額的限額內(nèi)分檔（1000-5000元報銷60%，5000-8000元報銷70%）按治療費用（1-被保險人自付比例）給付。這樣賠償基數(shù)是8000元，除100

3、0元免賠額，適用兩檔賠償比例：400060%=2400元，300070%=2100元，加上醫(yī)保報銷6400元，理論上，小李可獲得10900元賠償，但根據(jù)規(guī)定不能超出實際住院開支，另外，2000元醫(yī)藥費需要自付，最后小李獲得賠償金達8000元，比上款多320元。而且“住院醫(yī)療保險特約”比“住院醫(yī)療（費用型）個人醫(yī)療保險”還要便宜，同樣購買10000元的“住院醫(yī)療（費用型）個人醫(yī)療保險”需付450元，而“住院醫(yī)療保險特約”只需200元。 通過這個案例發(fā)現(xiàn)：參加社會醫(yī)療保險和沒有參加社會醫(yī)療保險的居民，所需要的商業(yè)醫(yī)療保險的類型是不同的，所以居民在投保商業(yè)醫(yī)療保險前一定要考慮如何將社會醫(yī)療保險與商業(yè)

4、醫(yī)療保險的賠償責任進行完美對接。一、一、商業(yè)商業(yè)醫(yī)療醫(yī)療保險保險的的基本概念基本概念與與作用作用n商業(yè)保險組織根據(jù)醫(yī)療保險合同約定，以人的身體為保障對象，向投保人收取保險費，建立保險基金，對于合同約定的醫(yī)療事故因其發(fā)生所造成的醫(yī)藥費損失承擔給付保險金責任的一種合同行為。n“商業(yè)醫(yī)療保險”VS“商業(yè)健康保險”？n對于已經(jīng)受基本醫(yī)療保險保障的個人，商業(yè)醫(yī)療保險是其有益補充；n商業(yè)醫(yī)療保險可以在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。 。商業(yè)醫(yī)療保險財產(chǎn)損失保險業(yè)務(wù)責任保險業(yè)務(wù)信用保險業(yè)務(wù)人身保險 personal insurance人壽保險 life insurance健康保險 Health insuran

5、ce意外傷害保險accident insurance保險公司業(yè)務(wù)分類醫(yī)療保險（一）財產(chǎn)損失保險狹義的財產(chǎn)保險通常指各種狹義的財產(chǎn)保險通常指各種財產(chǎn)損失保險財產(chǎn)損失保險；廣義的財產(chǎn)保險包括各種廣義的財產(chǎn)保險包括各種財產(chǎn)損失保險、責任保險、信用財產(chǎn)損失保險、責任保險、信用保險保險在內(nèi)的一切在內(nèi)的一切非人身保險非人身保險業(yè)務(wù)。業(yè)務(wù)。是以各類有形財產(chǎn)為保險標的的財產(chǎn)保險。是以各類有形財產(chǎn)為保險標的的財產(chǎn)保險。主要包括的業(yè)務(wù)種類：主要包括的業(yè)務(wù)種類：企業(yè)財產(chǎn)保險、家庭財產(chǎn)保險、運輸工具保險、貨物運輸企業(yè)財產(chǎn)保險、家庭財產(chǎn)保險、運輸工具保險、貨物運輸保險、工程保險、特殊風險保險和農(nóng)業(yè)保險等種類。保險、工程

6、保險、特殊風險保險和農(nóng)業(yè)保險等種類。 財產(chǎn)保險財產(chǎn)損失保險（二）責任保險 （ Liability Insurance Liability Insurance ）責任保險：責任保險： 以被保險人的民事?lián)p害賠償責任作為保險對象的保險。以被保險人的民事?lián)p害賠償責任作為保險對象的保險。1 1血站采供血責任保險血站采供血責任保險2 2醫(yī)療責任保險醫(yī)療責任保險 3 3美容師職業(yè)責任保險美容師職業(yè)責任保險 4 4雇主責任保險雇主責任保險 5 5旅行社責任保險旅行社責任保險 6 6風景名勝區(qū)責任保險風景名勝區(qū)責任保險 7 7校校( (園園) )方責任保險方責任保險 8 8產(chǎn)品責任保險（國內(nèi)）產(chǎn)品責任保險（國內(nèi)

7、） 9 9游泳池、館公眾責任保險游泳池、館公眾責任保險 1010電梯責任保險電梯責任保險 （三）信用保險（Credit Insurance） 信用保險：信用保險：權(quán)利人要求保險人擔保對方權(quán)利人要求保險人擔保對方( (被保證人被保證人) )信信用的保險，權(quán)利人也即被保險人。用的保險，權(quán)利人也即被保險人。 保證保險保證保險保證保險Guarantee InsuranceGuarantee Insurance ：保險標的是被保證人的信用風險，當被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履保險標的是被保證人的信用風險，當被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履行義務(wù)，使權(quán)利人遭受經(jīng)濟損失時，保險人負代為履行付款義務(wù)（給行義務(wù)，使權(quán)

8、利人遭受經(jīng)濟損失時，保險人負代為履行付款義務(wù)（給付保險賠償金）責任。付保險賠償金）責任。狹義的保證保險狹義的保證保險：被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求保險人承擔自己保險人承擔自己( (被保險人被保險人) )信用的保險。信用的保險。個人消費貸款保個人消費貸款保證保險證保險 產(chǎn)品質(zhì)量保證保產(chǎn)品質(zhì)量保證保險險 住宅質(zhì)量保證保住宅質(zhì)量保證保險險 出口信用保險出口信用保險(四）人身保險personal insurancepersonal insurance以人的生命為保險標的，人的生存或死亡為保險事件，當發(fā)以人的生命為保險標的，人的生存或死亡為保險事件，當發(fā)生保險事件時，保險

9、人按規(guī)定給付保險金的一種保險業(yè)務(wù)，生保險事件時，保險人按規(guī)定給付保險金的一種保險業(yè)務(wù)，是期限較長的險種。是期限較長的險種。簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。 人壽保險人壽保險life insurance人身意外傷害保險人身意外傷害保險accident insurance以人的身體為保險對象，保證被保險人在因疾病或意外事故受以人的身體為保險對象，保證被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時的醫(yī)療費用支出或收入損失獲得補償?shù)囊活惾松肀ｋU到傷害時的

10、醫(yī)療費用支出或收入損失獲得補償?shù)囊活惾松肀ｋU。健康保險健康保險health insurance知識鏈接：知識鏈接： （一）（一） 國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險的種類：國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險的種類： 1.普通醫(yī)療保險普通醫(yī)療保險（團體方式承保，或者個人壽險的附加險）（團體方式承保，或者個人壽險的附加險） 2.意外傷害醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療保險（意外傷害的附加險）（意外傷害的附加險） 3.住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險（費用給付或定額給付）（費用給付或定額給付） 4.手術(shù)醫(yī)療保險手術(shù)醫(yī)療保險 5.特種疾病保險特種疾病保險（二）商業(yè)補充醫(yī)療保險存在的問題及原因（二）商業(yè)補充醫(yī)療保險存在的問題及原因目前的商業(yè)醫(yī)療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致： 一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查 ； 二是道德風險，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來欺騙保險公