幽門螺旋桿菌治療最新指南（課堂PPT）

1、1幽門螺旋桿菌v現(xiàn)狀：人群感染率40%70%，人是唯一傳染源，主要通過口口或糞口傳播，感染后引起胃粘膜的慢性炎癥。2 v幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v幽門螺桿菌感染的檢測幽門螺桿菌感染的檢測 v幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療 第五次全國第五次全國HPHP感染若干問題共識意見感染若干問題共識意見 20162016年年1212月杭州月杭州 320162016年杭州共識推薦的根除年杭州共識推薦的根除HPHP適應(yīng)癥和推薦強度適應(yīng)癥和推薦強度4HPHP感染的診斷感染的診斷一、侵入性方法（一、侵入性方法（依賴于胃鏡活檢依賴于胃鏡活檢）v1 1、快速尿素酶試驗、快速尿素酶試驗(RU

2、T)(RUT)v2 2、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜直接涂片染色鏡檢v3 3、胃黏膜組織切片染色鏡檢（如、胃黏膜組織切片染色鏡檢（如HEHE染色、染色、 Warthin-StarryWarthin-Starry銀染、銀染、改良改良GiemsaGiemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色等）染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色等）v4 4、細菌培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)v5 5、基因檢測方法、基因檢測方法 ( (如如PCRPCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）5H.pyloriH.pylori感染的診斷感染的診斷v二、非侵入性方法（二、非侵入性方法（不依賴內(nèi)鏡檢查）不依

3、賴內(nèi)鏡檢查）v1 1、13C13C或或14C14C尿素呼氣試驗?zāi)蛩睾魵庠囼?UBT)(UBT)v2 2、糞便、糞便HPHP抗原（抗原（HpSAHpSA）檢測（依檢測抗體分單克隆抗體）檢測（依檢測抗體分單克隆抗體檢測、多克隆抗體檢測）檢測、多克隆抗體檢測）v3 3、血清、血清HPHP抗體檢測抗體檢測6HPHP感染感染的診斷標準的診斷標準v符合下述符合下述3項之一者可判斷為項之一者可判斷為 HP現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染 1 1、胃粘膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色或細菌培養(yǎng)三項中任一、胃粘膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色或細菌培養(yǎng)三項中任一項陽性者項陽性者2 2、13C13C或或14C-14C-尿素呼

4、氣試驗陽性尿素呼氣試驗陽性3 3、糞便、糞便HPHP抗原（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性抗原（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性 血清血清HPHP抗體（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感抗體（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。7H.pyloriH.pylori感染感染根除根除的診斷標準的診斷標準v推薦首選非侵入性技術(shù)，應(yīng)在根除治療結(jié)束至少推薦首選非侵入性技術(shù)，應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4 4周后進行：周后進行：首選首選13C13C或或14C14C尿素呼氣試驗。符合下述尿素呼氣試驗。符合下述3 3項之一可視為根除。項之一可視為根除

5、。1 1、13C13C或或14C-UBT14C-UBT陰性者陰性者2 2、糞便、糞便HPHP抗原（單克隆法）陰性抗原（單克隆法）陰性3 3、基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性、基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性8HPHP治療的現(xiàn)狀治療的現(xiàn)狀v隨著隨著HPHP耐藥率的上升，報道的標準三聯(lián)療法（耐藥率的上升，報道的標準三聯(lián)療法（PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林或阿莫西林或PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ + 甲硝唑）已低于或遠低于甲硝唑）已低于或遠低于80%80%。標準三聯(lián)療法的療程從標準三聯(lián)療法的療程從7 7天延長至天延長至1010天或天或1414天，根除

6、率僅能天，根除率僅能提高約提高約5%5%v在在HPHP高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視，經(jīng)典的鉍劑四高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視，經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑聯(lián)方案（鉍劑+PPI+PPI+四環(huán)素四環(huán)素+ +甲硝唑）的療效再次得到確認。甲硝唑）的療效再次得到確認。v鉍劑安全性的薈萃表明，在根除鉍劑安全性的薈萃表明，在根除HPHP治療中，含鉍劑方案與不治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期服用鉍劑（異，提示短期服用鉍劑（1-21-2周）有相對高的安全性，對周）有相對高的安全性，對HPHP耐藥菌株

7、額外地增加耐藥菌株額外地增加30%40%30%40%的根除率。但臨床應(yīng)用時仍需的根除率。但臨床應(yīng)用時仍需注意劑量、療程和禁忌癥。注意劑量、療程和禁忌癥。9我國我國HPHP對抗生素耐藥情況對抗生素耐藥情況v我國我國HPHP對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，相關(guān)報道顯示勢，相關(guān)報道顯示HPHP的原發(fā)耐藥率克拉霉素為的原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%50%20%50%，甲，甲硝唑為硝唑為40%70%40%70%，左氧氟沙星為，左氧氟沙星為20%50%20%50%，存在一定的地區(qū)差，存在一定的地區(qū)差異性，異性，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)

8、應(yīng)用）治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。v（HPHP對克拉霉素和甲硝唑的雙重耐藥率超過對克拉霉素和甲硝唑的雙重耐藥率超過15%15%）v目前目前HPHP對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍然很低，對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍然很低，均在均在0%5%0%5%，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）。1020162016杭州會議根除方案組成杭州會議根除方案組成 目前推薦鉍劑四聯(lián)：目前推薦鉍劑四聯(lián)：( (鉍劑鉍劑+PPI+2+PPI+2種抗菌藥物種抗菌藥物) )作為主要的經(jīng)作為主要的經(jīng) 驗治療根除驗治療根除HPHP方案。方案。14d14d療程，

9、療程，HPHP根除率根除率90%90%。v標準劑量：標準劑量：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍；鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍；PPIPPI：艾司奧美拉唑、：艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。v抗菌藥物的組成有七種：抗菌藥物的組成有七種：1.1.阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素；克拉霉素；v 2.2.阿莫西林阿莫西林+ +左氧氟沙星（補救治療備選）；左氧氟沙星（補救治療備選）；v 3.3.阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；v 4.4.四環(huán)素四環(huán)素+ +甲硝唑甲硝唑v 5.5.四環(huán)素四環(huán)素+ +呋喃唑酮呋喃唑酮v 6.6.阿

10、莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑v 7.7.阿莫西林阿莫西林+ +四環(huán)素四環(huán)素11推薦四聯(lián)方案中推薦四聯(lián)方案中抗菌藥物抗菌藥物的劑量和用法的劑量和用法 Add Your Title12推薦的四聯(lián)方案中推薦的四聯(lián)方案中PPIPPI、鉍劑、鉍劑用法用法v標準劑量標準劑量PPI+PPI+標準劑量鉍劑，均為標準劑量鉍劑，均為2 2次次/ /日，餐前半日，餐前半小時服；小時服；v兩種抗菌藥物飯后即服；兩種抗菌藥物飯后即服；v標準劑量標準劑量PPIPPI：奧美拉唑：奧美拉唑20mg20mg、泮托拉唑、泮托拉唑40mg40mg、蘭、蘭索拉唑索拉唑30mg30mg、埃索美拉唑、埃索美拉唑20mg20mg、雷貝

11、拉唑、雷貝拉唑10mg10mg（ Maastricht Maastricht 共識推薦共識推薦20mg20mg），），2 2次次/ /日；日；v標準劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀標準劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg/220mg/次，次，2 2次次/ /日、果日、果膠鉍標準劑量待確定。膠鉍標準劑量待確定。13青霉素過敏者青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案推薦的抗菌藥物組成方案v1.1.克拉霉素克拉霉素+ +左氧氟沙星；左氧氟沙星；v2.2.克拉霉素克拉霉素+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；v3.3.克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑；甲硝唑；v4.4.四環(huán)素四環(huán)素+ +甲硝唑甲硝唑v5.5.四環(huán)素四環(huán)素+ +呋喃唑酮呋喃

12、唑酮v5.5.四環(huán)素四環(huán)素+ +左氧氟沙星左氧氟沙星v青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率次治療根除率v對鉍劑有禁忌者或證實對鉍劑有禁忌者或證實HPHP耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標準三聯(lián)療法、非鉍劑四聯(lián)方案等包括標準三聯(lián)療法、非鉍劑四聯(lián)方案等v序貫療法：前序貫療法：前5 5天或天或7 7天，天，PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5 5天或天或7 7天，天， PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑v伴同療法：同時服用伴同療

13、法：同時服用PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑甲硝唑1010天或天或1414天天v混合療法：前混合療法：前5 5天或天或7 7天與序貫療法相同，后天與序貫療法相同，后5 5天或天或7 7天與伴同療法相同天與伴同療法相同v 14初次治療初次治療失敗失敗后的補救方案后的補救方案v初次治療可選擇初次治療可選擇6 6種方案（不含左氧氟沙星的方案），初次種方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治療失敗后，補救治療避免選擇已用過的方案，可選含有左治療失敗后，補救治療避免選擇已用過的方案，可選含有左氧氟沙星方案。氧氟沙星方案。v含甲硝唑的方案有含甲硝唑的方案有2 2種，會有重復(fù)選

14、擇的可能。重復(fù)應(yīng)用時種，會有重復(fù)選擇的可能。重復(fù)應(yīng)用時需優(yōu)化劑量（甲硝唑增至需優(yōu)化劑量（甲硝唑增至1600mg/d1600mg/d）, ,如初次治療已用了優(yōu)如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。化劑量，則不應(yīng)再次使用。15兩次治療兩次治療失敗失敗后的后的再治療再治療v如果經(jīng)過上述四聯(lián)治療方案中兩種方案治療，療程均為如果經(jīng)過上述四聯(lián)治療方案中兩種方案治療，療程均為1010天天或或1414天，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。在這種情況天，失敗后再次治療時，失敗可能性很大。在這種情況下需要再次評估根除治療的風險下需要再次評估根除治療的風險- -獲益比。獲益比。v胃黏膜相關(guān)淋巴組織胃黏膜相關(guān)淋巴

15、組織淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎）或有胃癌家族史者，根除胃炎）或有胃癌家族史者，根除HPHP獲益較大。方案選擇需有獲益較大。方案選擇需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計，如有條件，可進行藥敏試驗，但作用可能有上，精心設(shè)計，如有條件，可進行藥敏試驗，但作用可能有限。限。16實施中需實施中需注意的問題注意的問題1 1、強調(diào)個體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往、強

16、調(diào)個體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)、抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)癥、伴隨疾病和年齡等；根除適應(yīng)癥、伴隨疾病和年齡等；2 2、根除治療前停服、根除治療前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗菌藥物、鉍劑等周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于不少于4 4周。如是補救治療，建議間隔周。如是補救治療，建議間隔2-32-3個月；個月；3 3、告知根治方案潛在不良反應(yīng)和藥物依從性的重要性；、告知根治方案潛在不良反應(yīng)和藥物依從性的重要性；17特殊人群特殊人群HPHP感染感染1 1、不推薦對、不推薦對1414歲以下兒童行常規(guī)

17、歲以下兒童行常規(guī)HPHP檢測：兒童檢測：兒童HPHP感染者發(fā)感染者發(fā)生嚴重疾病（消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌）風險低，生嚴重疾病（消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌）風險低，但是不利因素多（抗菌藥物選擇余地小、對藥物不良反但是不利因素多（抗菌藥物選擇余地小、對藥物不良反應(yīng)耐受性低、根除后再感率高），且兒童應(yīng)耐受性低、根除后再感率高），且兒童HPHP感染有一定感染有一定的自發(fā)清除率。的自發(fā)清除率。2 2、老年人（、老年人（7070歲）根除歲）根除HPHP治療藥物不良反應(yīng)風險增加，治療藥物不良反應(yīng)風險增加，因此對老年人根除因此對老年人根除HPHP治療應(yīng)進行獲益治療應(yīng)進行獲益- -風險綜合評估，風險綜合評估，個體化處理。個體化處理。18尚在探索中的尚在探索中的其它措施其它措施1 1、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除除HPHP治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失蘅，是否可提高根除率有待進治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失蘅，是否可提高根除率有待進一步研究；一步研究；2 2、中藥：一些研究結(jié)果提示，某些中成藥有提高、中藥：一些研究結(jié)果提示，某些中成藥有提高HP