急性冠脈綜合征合并心力衰竭（課堂PPT）

1、1ACS合并心力衰竭的治療合并心力衰竭的治療國家心血管病中心國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房心力衰竭監(jiān)護(hù)病房韋丙奇韋丙奇20132013年年6 6月月2ACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新發(fā)生的急性心衰心肌梗死LVEF機(jī)械并發(fā)癥心臟擴(kuò)大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌3急性心肌梗死對心功能的影響Eur Heart J 2008; 29, 85987018%住院期間因心衰死亡45%存活出院但發(fā)生心衰（29%住院期間心衰 16%隨訪期間心衰）英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果+63%心衰58%

2、STEMI，36%NSTEMI（6%心電圖示寬QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG4心肌梗死合并心衰的預(yù)后英國英國896896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8 8年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果Eur Heart J 2008; 29, 859870住院至隨訪期間持續(xù)心衰一過性心衰，隨訪期間再發(fā)心衰住院時(shí)無心衰，隨訪期間發(fā)生心衰一過性心衰，隨訪期間恢復(fù)住院時(shí)心衰，隨訪期間恢復(fù)任何時(shí)間均無心衰8.2%的心衰患者進(jìn)行了冠脈造影左主干(12%)，三支病變(47%)5ACS合并急性心衰的病理基礎(chǔ)合并急性心衰的病理基礎(chǔ)冠狀動脈冠狀動脈狹窄或閉塞狹窄或閉塞心肌梗死心肌梗死

3、缺血損傷缺血損傷冠脈內(nèi)血栓冠脈內(nèi)血栓冠脈痙攣冠脈痙攣冠脈灌注減少冠脈灌注減少心肌頓抑心肌頓抑冬眠心肌冬眠心肌心力衰竭心力衰竭左室重構(gòu)左室重構(gòu)壓力或容量壓力或容量負(fù)荷增加負(fù)荷增加6ACS合并急性心衰的臨床類型ACS合并急性心衰輕度急性左心衰心源性休克急性肺水腫急性右心衰7ACS合并急性心衰合并急性心衰（一）急性肺水腫 嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 合并型或型呼吸衰竭 8ACS合并急性心衰合并急性心衰（二）（二）心源性休克心源性休克1. 持續(xù)低血壓

4、，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。2. 組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/min；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿；意識障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時(shí)，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸意識模糊甚至昏迷。3. 低氧血癥和代謝性酸中毒。4. 血流動力學(xué)障礙：心臟指數(shù)(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg，由單純右心衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg 。9ACS合并急性心衰的治療合并急性心衰的治療l 依據(jù)心衰時(shí)的血流動

5、力學(xué)特點(diǎn)選擇治療l 針對冠脈病變的藥物和非藥物治療l 保護(hù)心肌，緩解缺血、減少心肌壞死l 改善心功能狀態(tài)和整體病情，改善預(yù)后10ACS合并急性心衰的治療合并急性心衰的治療病例報(bào)告（1）u 患者、男性、患者、男性、6060歲歲u 主因主因“發(fā)作性胸悶發(fā)作性胸悶1212天天”于于2011-12-152011-12-15日住我院日住我院u 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于：患者于2011-12-32011-12-3夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛，急夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死，急性左心急性前壁心肌梗死，急性左心衰衰”，未予溶栓和急診，未予溶栓和急診PCIPCI治療

6、，曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作，治療，曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作，予常規(guī)藥物治療，因急性左心衰不能控制轉(zhuǎn)我院。予常規(guī)藥物治療，因急性左心衰不能控制轉(zhuǎn)我院。u 既往史既往史：高血壓病和糖尿?。焊哐獕翰『吞悄虿?030年，糖尿病足，陳舊腦梗年，糖尿病足，陳舊腦梗u 查體：高枕臥位，查體：高枕臥位，Bp96/66mmHgBp96/66mmHg，心率，心率8484次次/ /分，呼吸分，呼吸2222次次/ /分，雙肺呼吸音低，肺底聞及濕性啰音分，雙肺呼吸音低，肺底聞及濕性啰音11急診心電圖：竇性心律、急診心電圖：竇性心律、V1-3V1-3 QRSQRS波群呈波群呈QSQS型、型、V5-6V5-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段下斜型下

7、移段下斜型下移0.2mv0.2mv。12入院首日心電圖：竇性心律、入院首日心電圖：竇性心律、V1-2V1-2 QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型V3-4V3-4 QRSQRS波群呈波群呈rSrS型、型、V4V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波倒置、波倒置、 V5-6 ST V5-6 ST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。13床旁胸片：嚴(yán)重肺水腫床旁胸片：嚴(yán)重肺水腫2011-12-1414實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L NT-proBNP：5576.1 fmol/ml Hs-

8、CRP：14.18 mg/L 空腹血糖空腹血糖10.07mmol/L 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：8.5%15實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 8.24109/L、中性粒、中性粒70.8%、RBC 4.631012/L、HB140g/L、血小板、血小板231109/L 肝腎功能：肝腎功能：總蛋白總蛋白68.3g/L、白蛋白、白蛋白28.0g/L、ALT 34 U/L、 AST 34 U/L、Cr 141mol/L血脂：血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L TnI：12ng/ml、CK-

9、MB 正常正常16超聲心動圖超聲心動圖 UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，節(jié)段，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心功能明顯減低性室壁運(yùn)動異常，左心功能明顯減低，心包積液心包積液（少量）（少量）17診斷診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心律失常心律失常 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫 心功能心功能級（級（killipkillip分級）分級） 急性左心衰急性左心衰高血壓病高血壓病2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病足糖尿病足腎功能不全腎功能不全18治療（一）治療（一） 利尿和補(bǔ)鉀利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米：呋塞米60mg iv qod與托拉塞

10、米與托拉塞米40mg iv qod、氯化鉀緩釋片、氯化鉀緩釋片1.0 tid rhBNP：40g/h iv 泵入（從急診開始，泵入（從急診開始，72小時(shí)）小時(shí)） 硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：100g/min iv 泵入泵入19治療（二）治療（二）抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯10mg tid + 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯50mg Qn 辛伐他汀：辛伐他?。?0mg Qn20治療（三）治療（三） ACEI：咪達(dá)普利：咪達(dá)普利 2.5mg qd 受體阻滯劑：

11、比索洛爾受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qd 醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qd 降糖藥：諾和龍降糖藥：諾和龍30R 早早20IU、晚、晚10IU，H212011-12-21治療效果：1周后病情明顯緩解2011-12-162011-12-142 2天后天后7 7天后天后可平臥，無氣短、胸痛癥狀血壓102/62mmHg，心率60次/分，雙肺呼吸音清晰、無干濕性啰音血?dú)夥治觯篜H 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%22臨床療效：超聲心動圖和心電圖演變u UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，節(jié)段性，

12、節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，室壁運(yùn)動異常，二、二、三尖瓣三尖瓣少少量返流量返流23問題和思考（一）問題和思考（一） 該患者為什么有如此嚴(yán)重的左心衰？該患者為什么有如此嚴(yán)重的左心衰？ 急性肺水腫最快速有效的治療是什么？急性肺水腫最快速有效的治療是什么？ 急性心肌梗死合并急性心肌梗死合并EF顯著降低的急性左心衰，顯著降低的急性左心衰，需要正性肌力藥嗎？需要正性肌力藥嗎？ 此時(shí)能用此時(shí)能用受體阻滯劑嗎？何時(shí)開始用？受體阻滯劑嗎？何時(shí)開始用？24病情變化病情變化 12月月22日轉(zhuǎn)至普通病房，準(zhǔn)備行日轉(zhuǎn)至普通病房，準(zhǔn)備行CAG及介入治療及介入治療 1212月月2323日中午，受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐日中午，

13、受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，T38.5T38.5，血常規(guī)，血常規(guī) WBCWBC 13.2213.2210109 9/L/L、中性粒、中性粒78%78%。加用抗菌素。加用抗菌素。 至至2424日仍間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶。心率由日仍間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶。心率由6060次次/ /分分加快至加快至9090次次/ /分，血壓降低（分，血壓降低（70-80/40-50mmHg70-80/40-50mmHg），轉(zhuǎn)入心衰監(jiān)護(hù)病房。，轉(zhuǎn)入心衰監(jiān)護(hù)病房。25休克的搶救休克的搶救 頸內(nèi)靜脈穿刺，測中心靜脈壓頸內(nèi)靜脈穿刺，測中心靜脈壓12mmHg12mmHg 停用所有擴(kuò)血管藥物，加用多巴胺停用所有擴(kuò)血管藥物，加用多巴胺(

14、 (逐漸加量至逐漸加量至2000g/min)2000g/min)，血壓仍不升高（，血壓仍不升高（60-80/40-4560-80/40-45），心率加快至，心率加快至139139次次/ /分，出現(xiàn)大汗、四肢冰冷、分，出現(xiàn)大汗、四肢冰冷、精神煩躁，心源性休克，并出現(xiàn)短暫意識喪失。精神煩躁，心源性休克，并出現(xiàn)短暫意識喪失。 緊急緊急IABPIABP和氣管插管呼吸機(jī)支持和氣管插管呼吸機(jī)支持26心電圖：心電圖：ST-TST-T的動態(tài)變化的動態(tài)變化27血象高、心肌標(biāo)志物升高、肝腎功能異常血象高、心肌標(biāo)志物升高、肝腎功能異常 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 、25.82109/L、中性粒、中性粒91.4%、RBC

15、 4.011012/LHB 122g/L、血小板血小板171109/L 心肌酶：心肌酶：CK-MB 66 U/L 、 ALT 211 U/L 、 AST 191 U/L TnI：12ng/ml 24.7ng/ml 腎功能：腎功能：Cr 219mol/L28血?dú)夥治觯簢?yán)重代謝性酸中毒血?dú)夥治觯簢?yán)重代謝性酸中毒 PH 7.260 PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHg SaO2 99.2% BE -9.3mmol/L 乳酸乳酸6.6mmol/L（氣管插管后即刻）（氣管插管后即刻）29肺水腫再次發(fā)生肺水腫再次發(fā)生2011-12-242011-12-2130超聲心動圖：超聲心動圖：LV

16、EFLVEF明顯降低明顯降低 UCG（2011-12-26）：）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，常，二二尖瓣尖瓣少少量返流，左心功能減低量返流，左心功能減低，心心包包未見異常未見異常31心律失常心律失常32思考和問題（二）思考和問題（二） 一次感冒為什么引起如此大的病情變化？一次感冒為什么引起如此大的病情變化？ 如何治療心源性休克？如何治療心源性休克？33初步搶救措施和效果初步搶救措施和效果IABP：減輕心臟后負(fù)荷、保證冠脈灌注、穩(wěn)定血流動力學(xué)：減輕心臟后負(fù)荷、保證冠脈灌注、穩(wěn)定血流動力學(xué)升壓藥：多巴胺（最大升壓藥：多巴胺（最大2000

17、g/min2000g/min） iviv泵入，腎上腺素泵入，腎上腺素（最大（最大4g/min4g/min） iviv泵入泵入抗感染：頭孢派酮抗感染：頭孢派酮+ +舒巴坦舒巴坦糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂血壓維持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右34綜合治療措施綜合治療措施抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.4ml H Q12h在血壓穩(wěn)定后，在血壓穩(wěn)定后，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h30h后停后停腎上腺素，多巴胺減至腎上腺素，多

18、巴胺減至1000g/min1000g/min。此后血壓穩(wěn)定于。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg110-130/60-70mmHg，心率，心率90-10590-105次次/ /分。分。3 3天后多巴天后多巴胺減量至胺減量至300g/min300g/min。 予適當(dāng)利尿和硝酸異山梨酯予適當(dāng)利尿和硝酸異山梨酯10mg Q6h35綜合治療措施綜合治療措施 呼吸機(jī)的使用和調(diào)整，呼吸機(jī)的使用和調(diào)整，7272小時(shí)后拔除氣管插管小時(shí)后拔除氣管插管 心律失常的治療：心律失常的治療：陣發(fā)性房顫（心室率陣發(fā)性房顫（心室率130-130-150bpm150bpm）：西地蘭，艾司洛爾）：西地蘭，艾司洛爾

19、3-5mg/min3-5mg/min 營養(yǎng)支持、控制血糖、保護(hù)肝功能等營養(yǎng)支持、控制血糖、保護(hù)肝功能等 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 呼吸道感染的治療：呼吸道感染的治療：抗菌、化痰抗菌、化痰36在在IABPIABP和呼吸機(jī)支持下，積極糾正代謝性酸中毒和呼吸機(jī)支持下，積極糾正代謝性酸中毒日期日期（12月）月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸乳酸(mmol/L)22日日7.42345.390.797.64.81.624日日22時(shí)時(shí)7.26037.9186.099.2-9.311.524日日23時(shí)時(shí)7.41036.121

20、6.099.8-1.27.425日日2點(diǎn)點(diǎn)7.37526.1217.099.8-9.39.525日日4點(diǎn)點(diǎn)7.44036.3157.099.60.64.625日日7點(diǎn)點(diǎn)7.38638.6135.099.0-1.65.927日日7.39942.6113.098.81.41.237肺水腫的消退肺水腫的消退2011-12-252011-12-262011-12-27拔除氣管插管拔除氣管插管2011-12-2438心肌缺血的緩解心肌缺血的緩解39有效抗菌素治療，積極控制感染有效抗菌素治療，積極控制感染日期日期WBC(109/L)中性粒中性粒(%)RBC(1012/L)HB(g/L)PLT(109/L)

21、12月月22日日5.8257.64.2412820324日日25.8291.44.0112217126日日19.0089.94.3513212127日日15.0385.44.171279628日日10.3585.14.031236129日日6.4771.84.141254640隨著血流動力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能顯著改善隨著血流動力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能顯著改善日期日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(mol/L)BUN(mmol/L)12月月22日日5247139.611.324日日4527219.715.325日日211191264.419.026日日362195195.221.427日日272

22、96155.019.029日日12043126.611.031日日5425117.012.641IABPIABP的問題的問題1 1：血小板減少：血小板減少IABP停低分子肝素停低分子肝素改用阿加曲班改用阿加曲班輸血小板輸血小板2單位單位42IABPIABP的問題的問題1 1：血小板減少：血小板減少12月月24日日IABP+氣管插管氣管插管1月月4日停日停IABP43IABPIABP的問題的問題2 2：感染：感染12月月24日日IABP+氣管插管，舒普深氣管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h12月月27日拔除氣管插管，美羅培南日拔除氣管插管，美羅培南1.0 ivgtt q8h1月月4日停日停

23、IABP44IABPIABP的問題的問題3 3：出血和貧血：出血和貧血IABP45病情變化（二）病情變化（二） 2012年年1月月4日，血流動力學(xué)穩(wěn)定日，血流動力學(xué)穩(wěn)定10天后，停天后，停IABP 2012年年1月月7日（停日（停IABP3天后），心功能再次惡天后），心功能再次惡化，出現(xiàn)胸悶、上腹脹、惡心，心率加快（化，出現(xiàn)胸悶、上腹脹、惡心，心率加快（90次次/分），血壓降低（分），血壓降低（79-86/58-64mmHg），腎功能），腎功能惡化。再次惡化。再次IABP支持治療。支持治療。46心肌缺血發(fā)作（胸悶伴上腹脹、惡心）心肌缺血發(fā)作（胸悶伴上腹脹、惡心）47肺淤血加重肺淤血加重1月月4

24、日停日停IABP時(shí)時(shí)1月月7日肺淤血加重日肺淤血加重48IABPIABP的獲益的獲益1 1：腎功能改善：腎功能改善第一次第一次IABP第二次第二次IABP49IABPIABP的獲益的獲益2 2：心功能改善：心功能改善1月月10日肺淤血減輕日肺淤血減輕50IABPIABP的獲益的獲益3 3：心肌缺血改善：心肌缺血改善51IABPIABP的問題：血小板減少的問題：血小板減少第一次第一次IABP第二次第二次IABP52血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)血運(yùn)重建的時(shí)機(jī) 第二次第二次IABP10天，血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定天，血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定 在在IABP和藥物治療下，心功能改善和藥物治療下，心功能改善 腎功能基本恢復(fù)正常（腎

25、功能基本恢復(fù)正常（Cr122mol/L） 臨床情況穩(wěn)定：血壓維持在臨床情況穩(wěn)定：血壓維持在100-120/60-80mmHg，心率，心率70-75次次/分分 HB91g/L，血小板，血小板55109/L 考慮考慮HIT，不能用肝素，不能用肝素53冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果54冠脈造影與血運(yùn)重建冠脈造影與血運(yùn)重建左主干嚴(yán)重狹窄左主干嚴(yán)重狹窄+ +雙支病變雙支病變55不能應(yīng)用肝素情況下的介入治療不能應(yīng)用肝素情況下的介入治療56575859介入治療的結(jié)果介入治療的結(jié)果在不能應(yīng)用肝素的情況下完成介入治療60介入治療后第二天停介入治療后第二天停IABP第一次第一次IABP第二次第二次IABP61介入后的藥

26、物治療介入后的藥物治療 阿司匹林阿司匹林100mg、氯吡格雷、氯吡格雷75mg 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯20mg q6h 琥珀酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾200mg/d 氯沙坦氯沙坦12.5mg/d 辛伐他汀辛伐他汀10mg/d 速尿速尿40mg qod和托拉塞米和托拉塞米20mg qod 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20mg qd 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 華法林（下肢深靜脈血栓）華法林（下肢深靜脈血栓）62出院前心電圖出院前心電圖63出院前檢查結(jié)果出院前檢查結(jié)果 UCG：左室：左室60mm，LVEF40% 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 5.91109/L、中性粒、中性粒47.7%、 RBC 3.231012/L、H

27、B93g/L、 血小板血小板282109/L 腎功能：腎功能： Cr 132mol/L 肝功能：肝功能：ALT 31IU/L、AST 29IU/L64出院前胸片出院前胸片65出院診斷出院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心律失常心律失常 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性休克 心功能心功能級（級（killip）肺部感染肺部感染高血壓病高血壓病高脂血癥高脂血癥2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病足糖尿病足腎功能不全腎功能不全肝素誘導(dǎo)的血小板減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少外周動脈粥樣硬化癥外周動

28、脈粥樣硬化癥 右腘動脈閉塞右腘動脈閉塞左下肢深靜脈血栓左下肢深靜脈血栓低蛋白血癥低蛋白血癥貧血（輕度）貧血（輕度）陳舊性腦梗陳舊性腦梗66隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果2012年年2月月1日出院日出院至今病情穩(wěn)定，未至今病情穩(wěn)定，未發(fā)作胸痛、氣短等發(fā)作胸痛、氣短等2012年年9月因月因“糖尿糖尿病足病足”行行“右下肢右下肢截肢手術(shù)截肢手術(shù) ”2012-10-23日復(fù)查日復(fù)查心電心電 圖圖672012-10-23UCG：左房：左房43mm，左室，左室60mm，EF41%，節(jié)段，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常性室壁運(yùn)動異常 。隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果68小結(jié)：病情特點(diǎn)小結(jié)：病情特點(diǎn) 急性心肌梗死急性心肌梗死2 2大并發(fā)癥大并發(fā)癥

29、急性左心衰（急性肺水腫）急性左心衰（急性肺水腫） 心源性休克心源性休克 冠脈血管病變重：重度左主干病變冠脈血管病變重：重度左主干病變 多種合并癥和并發(fā)癥多種合并癥和并發(fā)癥69小結(jié)：治療要點(diǎn)小結(jié)：治療要點(diǎn)急性肺水腫急性肺水腫的治療：利尿、血管活性藥的治療：利尿、血管活性藥心源性休克心源性休克的治療：的治療：IABP、血管活性藥、呼吸機(jī)、血管活性藥、呼吸機(jī) IABPIABP的獲益的獲益：改善心功能，保證冠脈灌注，：改善心功能，保證冠脈灌注， 穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)IABPIABP的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：感染、出血、血小板減少等：感染、出血、血小板減少等心衰的誘因心衰的誘因：感染（抗菌素的選擇）：感染（

30、抗菌素的選擇）病因治療病因治療：缺血性心臟病，抗血小板和抗凝治療：缺血性心臟病，抗血小板和抗凝治療 阻滯劑和硝酸酯的應(yīng)用阻滯劑和硝酸酯的應(yīng)用介入治療：介入治療：時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)，獲益時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)，獲益70急性肺水腫的基本治療選擇急性肺水腫的基本治療選擇（2012 ESC 心衰指南）心衰指南）靜脈襻利尿劑靜脈襻利尿劑缺缺氧氧焦慮和緊張焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓監(jiān)測收縮壓擴(kuò)張血管藥擴(kuò)張血管藥正性肌力藥正性肌力藥吸吸氧氧嗎啡靜脈注射嗎啡靜脈注射不用血管活性藥物不用血管活性藥物85mmHg85-110mmHg110mmHg71急性心衰的特殊治療選擇急性心衰的特殊治療選擇（2012ESC心衰指南）心衰指南）常規(guī)吸氧無

31、效時(shí)常規(guī)吸氧無效時(shí)無創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)重新評估患者的狀況重新評估患者的狀況SpO290%sBP85mmHg尿量尿量20ml/h治療效果治療效果停用擴(kuò)張血管藥停用擴(kuò)張血管藥停用停用受體阻滯劑受體阻滯劑應(yīng)用無擴(kuò)張血管作用應(yīng)用無擴(kuò)張血管作用的正性肌力藥的正性肌力藥留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管增加利尿劑劑量增加利尿劑劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺小劑量多巴胺鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧面罩吸氧麻醉機(jī)吸氧麻醉機(jī)吸氧機(jī)械循環(huán)支持機(jī)械循環(huán)支持無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)血液濾過血液濾過72ACS合并急性左心衰的治療（實(shí)例1）u 利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米60mg iv qod與

32、托拉塞米40mg iv qod交替、氯化鉀緩釋片1.0 tidu 靜脈硝酸酯、rhBNP 40g/h iv 泵入l 抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qdl 抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12hl 硝酸異山梨酯10mg tid + 單硝酸異山梨酯50mg Qn l 辛伐他?。?0mg Qnu ACEI：咪達(dá)普利 2.5mg qdu 受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qdu 醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qdn 降糖藥：諾和龍30R 早20IU、晚10IU，皮下注射73ACS合并急性心衰的治療合并急性心衰的治療靜脈硝酸酯的優(yōu)勢靜脈硝酸酯的優(yōu)勢1.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的靜脈血管

33、，有效降低心臟的前負(fù)荷，從而減輕肺水腫；2.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的動脈血管，有效降低心臟的后負(fù)荷，增加心臟搏出量；3.擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反應(yīng)少：過量時(shí)降低血壓，竇性心動過速或過緩 74ACS合并急性心衰的治療合并急性心衰的治療靜脈硝酸酯的應(yīng)用靜脈硝酸酯的應(yīng)用1.隨機(jī)對照研究的結(jié)果：急性肺水腫，PaO290% A組：“常規(guī)劑量利尿劑+大劑量靜脈硝酸酯” B組：“大劑量利尿劑+小劑量靜脈硝酸酯” 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)A A組（組（n=52n=52） B B組（組（n=52n=52） P P值值住院死亡率2%6%0.61氣管插管率13%40%0.0041AMI發(fā)生率17%37%0.0

34、47聯(lián)合終點(diǎn)25%46%0.041Lancet 1998; 351: 3899375冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果76ACS合并急性心衰的治療特色（1）l 針對ACS的藥物治療抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥：肝素、低分子肝素藥物溶栓治療：在溶栓時(shí)間窗（12h）內(nèi)的STEMI硝酸酯：靜脈或口服（收縮壓不低于100mmHg）他汀類藥物77ACS合并急性心衰的治療特色（2）l 針對冠脈病變的非藥物治療血運(yùn)重建急診PCI：針對STEMI（出現(xiàn)缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克和嚴(yán)重心衰時(shí)）擇期PCI：出院前的無創(chuàng)運(yùn)動試驗(yàn)有心肌缺血的中高危表現(xiàn)、自發(fā)性或輕微活動即誘發(fā)的心肌缺血者急診外科手術(shù)： CABG：左主干或三支病變 CABG+室間隔修補(bǔ)：室間隔穿孔擇期外科手術(shù)：左主干或三支病變u CABG、或 +左室成形術(shù)、或+二尖瓣成形78ACS合并急性心