中國急性腦出血診治指南課件

1、中國急性腦出血診治指南中國急性腦出血診治中國急性腦出血診治(zhnzh)(zhnzh)指南指南20112011第一頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診(jzhn)診斷及病因評估l包括包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。一、院前處理推薦意見：一、院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估(pn )和急救處理，并盡快和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院送往就近有條件的醫(yī)院(級推薦級推薦)。第二頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診(jzhn)診斷

2、及病因評估二、急診室診斷及處理推薦意見：二、急診室診斷及處理推薦意見：l疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦檢查，腦CT掃描是診斷腦掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時出血最有效最迅速的方法。必要時MRI檢查檢查(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))；l建議建議(jiny)對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))。第三頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診診斷及病因(bngyn)評估三、急性期診斷三、急性期診斷(zhndun)與治

3、療推薦意見：與治療推薦意見：腦出血腦出血后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時明確功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時明確診斷診斷(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))；盡早對腦出血患者；盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗室相關(guān)檢查統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗室相關(guān)檢查(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：。其中，影像檢查推薦意見：CT或或MRI都是初步影像檢查的首選都是初步影像檢查的首選(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))第四頁，

4、共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診診斷及病因(bngyn)評估三、急性期診斷推薦意見：三、急性期診斷推薦意見：CTA和增強(qiáng)和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(fngxin)的高危患者的高?；颊?級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；如臨床或影像學(xué)；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于可有助于進(jìn)一步評估進(jìn)一步評估(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級推薦級推薦)；建議用建議用G

5、lasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)量表評估病情嚴(yán)重程度重程度(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷建議參照上述診斷流程診斷(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。第五頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診診斷(zhndun)及病因評估l出血量的估算：出血量的估算：根據(jù)根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式影像估算出血量，臨床可采用多田公式(gngsh)，方法如下：，方法如下：l出血量出血量0.5最大面積長軸（最大面積長軸（cm) 最大面積短軸最大面積短軸（cm) 層面數(shù)（層面數(shù)（cm）第六頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南腦出血急診診斷

6、(zhndun)及病因評估第七頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療(zhlio)推薦意見l顱高壓推薦意見：顱高壓推薦意見：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注可使用甘露醇靜脈滴注(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；必要時也可用甘；必要時也可用甘油油(n yu)果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長期使用果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長期使用(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)) ；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水

7、患者可行腦室引流對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗或甘露醇無效的不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗或甘露醇無效的顱高壓危象顱高壓危象(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。第八頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療(zhlio)推薦意見l血壓控制推薦意見：血壓控制推薦意見：急性期收縮壓急性期收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物使用短效藥物(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(級推薦，

8、級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能很可能(knng)是安全的是安全的(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。第九頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療推薦(tujin)意見l血糖推薦意見：血糖推薦意見：監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍圍(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。l止血治療推薦意見：止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子重組人活性凝血因子V（rFVa)可以限制可以限制(xinzh)血腫體積擴(kuò)大，但可血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，臨床效果尚

9、不清楚，能增加血栓栓塞的風(fēng)險，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無選擇性使用不推薦廣泛無選擇性使用(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))。l神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗證實(shí)全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗證實(shí)(級推級推薦，薦，C級證據(jù)級證據(jù))。第十頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性(jxng)腦出血治療推薦意見l抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療推薦使用硫酸魚精蛋白治療(zhlio)普通肝素相關(guān)性腦出血，治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療(zhlio)用用量量(級

10、推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素受維生素K依賴的凝血因子治療，可靜脈使用依賴的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療的替代治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；第十一頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療推薦(tujin)意見l抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理

11、推薦意見：抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：盡管重組人活性凝血因子盡管重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低INR值，由于值，由于(yuy)不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVa作為一種口作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板小板(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。第十二頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療(zhlio)推薦意見l

12、抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(y jin)：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的總體狀是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的總體狀態(tài)態(tài)l如缺血性卒中風(fēng)險小，出血風(fēng)險高（如淀粉樣腦血管?。ㄗh抗如缺血性卒中風(fēng)險小，出血風(fēng)險高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療血小板治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))l如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第710天重新使用華法林天重新使用華法林(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；第十三頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療(zhli

13、o)推薦意見l外科治療推薦外科治療推薦(tujin)意見：意見：對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。以下為一些特殊情況：以下為一些特殊情況：l小腦出血直徑小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除血腫清除(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；l腦葉血腫距離腦表面腦葉血腫距

14、離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；第十四頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療推薦(tujin)意見l外科治療推薦意見：外科治療推薦意見：用立體定向用立體定向(dn xin)和和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥用或不用溶栓藥物物)的療效待證實(shí)的療效待證實(shí)(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開顱術(shù)可超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早

15、期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險加大能使再出血的風(fēng)險加大(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；對于對于72小時內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（小時內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（30ml）可以考慮微創(chuàng)血）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)腫粉碎清除術(shù)(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。第十五頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性(jxng)腦出血治療推薦意見l癲癇推薦癲癇推薦(tujin)意見：意見：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時腦電監(jiān)測的指征小時腦電監(jiān)測的

16、指征(級推級推薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；卒中后卒中后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療治療(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))。第十六頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療推薦(tujin)意見l深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對于癱瘓程度重、長期對于癱

17、瘓程度重、長期(chngq)臥床的腦卒中患者，臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)二聚體篩選實(shí)驗，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢等檢查查(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；第十七頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療(zhlio)推薦意見l深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液(shy)，

18、特別是癱瘓，特別是癱瘓側(cè)肢體側(cè)肢體(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(級推薦，級推薦，B級證級證據(jù)據(jù))；對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))。第十八頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療的高級別推薦急性腦出血治療的高級別推薦(tujin)意見意見l有意識水平

19、下降的腦積水患者可行腦室引流有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；l小腦出血直徑小腦出血直徑(zhjng)3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清除血腫干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清除血腫(級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；l腦葉血腫距離腦表面腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于內(nèi)且出血體積大于30ml者，可用者，可用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))；l72小時內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（小時內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（30ml）可微創(chuàng)血腫清）可微創(chuàng)血腫清除除(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))第十九頁，共二十二頁。中國急性腦出血診治指南急性腦出血治療急性腦出血治療(zhlio)的高級別推薦意見的高級別推薦意見l顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))；也可用甘油果糖；也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量或呋塞米或大劑