頭皮冠狀切口的臨床應用及并發(fā)癥防治

1、頭皮冠狀切口的臨床應用及并發(fā)癥防治    【關鍵詞】  頭皮冠狀切口；頜面外科；臨床應用   頭皮冠狀切口因其切口位置隱蔽，面部不留瘢痕、術野顯露充分,自20世紀70年代以來成為口腔頜面外科常用的手術入路1,并被廣泛地應用于先天性顱面畸形的矯正、急性頜面部創(chuàng)傷的救治、顱頜面外傷后繼發(fā)畸形的二期修復重建、頜面腫瘤的切除與術后修復及美容外科等領域2。      1  冠狀切口的解剖學依據      額部軟組織的解剖由5層構成:皮膚、皮下組織

2、、枕額肌及二者之間的帽狀腱膜、腱膜下蜂窩組織和顱外膜。帽狀腱膜向兩側延伸至顳區(qū)形成顳淺筋膜；腱膜下蜂窩組織與顱外膜結合疏松,容易剝離，眶上神經從眶上緣中點出眶，分布于額肌表面；面神經顳支支配額肌,上抬額紋；顳支穿過腮腺,越過顴弓,位于顳淺筋膜的深面，并且與其緊密相連，在眶上緣以上12 cm處傳入額??；完全理解這個區(qū)域顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳深筋膜深層的位置關系很關鍵3。在顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之間是一層疏松的蜂窩組織,向上與腱膜下蜂窩組織相連,手術分離通常在這一層進行。顳深筋膜是顱外膜在顳區(qū)的延續(xù),在眶上緣水平,分為顳深筋膜淺層和顳深筋膜深層，二者向下與顴弓的內外面緊密相鄰，顳深筋膜深層深面

3、是顳肌，在顴弓上2 cm,顳深筋膜深層與顳肌之間是顳部深面脂肪墊，是頰脂墊在顳部的延伸；顴弓平面以上,顳深筋膜淺層和深層之間也被脂肪組織充填。      2  手術方法      患者仰臥位,抬高枕部,美藍標記切口線,自一側耳屏向上橫過頭頂達對側耳屏前,切口距發(fā)際后方34 cm,如需切取顱骨外板則切口適當后移,雙側對稱。在切口內和前方額部帽狀腱膜下、兩側顳淺筋膜下用含1100  000腎上腺素的局麻藥浸潤。順毛囊方向切開頭皮至帽狀腱膜下,切口邊緣以Raney夾止血。在帽狀腱膜下疏松結締組織內和顳

4、深筋膜的淺面分離,翻轉頭皮瓣至眶上緣2 cm切開骨膜,骨膜下分離至眶上緣,游離眶上血管神經,向下分離可顯露眶上緣、鼻骨、眶內壁、眶外側壁,盡量保護好內眥韌帶的附著。顳區(qū)在顴弓的上方2 cm即顳融合線的下方切開顳深筋膜的淺層和顳淺脂肪墊,在脂肪墊內分離至顴弓上方,切開骨膜顯露顴弓,切口向前延伸與眶外緣切口相通。如需顯露眶外側壁,則將顳肌的內份從蝶骨大翼上翻起。如需顯露眶底、眶下緣、上頜骨,則輔助瞼緣下和口內齦頰溝切口顯露上頜骨。術后常規(guī)放置橡皮引流條,加壓包扎,7 d拆線。      3  冠狀切口的適應證和優(yōu)點   

5、0;  頭皮冠狀切口具有切口隱蔽、面部不遺留瘢痕及暴露范圍廣、手術視野清晰的優(yōu)點。顱頜面多發(fā)性骨折,如額骨、鼻骨、眶區(qū)、顴骨、顴弓、上頜骨等部位的復合性或粉碎性骨折,采用冠狀切口的手術途徑進行整復具有獨特優(yōu)點:術野暴露好,可在直視下探查傷情；易于解剖復位并進行堅強內固定；美觀性好，面部無明顯瘢痕。對已錯位愈合的陳舊性骨折,可在直視下磨改、修整高低不平的骨質。對于外傷性骨缺損患者,手術中可從同一術區(qū)切取顱骨外板作為移植材料進行修復襯墊,避免了在身體其他部位取骨的創(chuàng)傷和痛苦。治療顱、頜面部大型良、惡性腫瘤時,因范圍大、位置深、侵及顱底及顱頜面部的重要結構,采用局部切口往往難以徹底暴露腫瘤

6、,并在面部遺留明顯的瘢痕,手術效果不佳，而應用冠狀切口的手術路徑,術野清楚,便于從周圍及基底部切除腫瘤4，必要時可將冠狀切口與其他切口結合應用5,使暴露范圍進一步擴大,從而能保障腫瘤切除更加徹底。矯正顱頜面畸形時,手術范圍大,難度高,且多需行骨移植術修復骨缺損或矯正凹陷畸形。采用冠狀切口,暴露面積大,術野清楚,切取顱骨外板方便,同時可用顳筋膜瓣、顳肌或顳肌骨膜瓣作凹陷性畸形的充填和腦膜覆蓋,術后面部無瘢痕,外觀和功能均佳6。冠狀切口下治療面中部骨折達到了暴露清楚、切口隱蔽安全、直視下操作的要求及解剖復位的目的。      4  并發(fā)癥及防治&#

7、160;     4.1  面癱  涵光等7對10例選擇冠狀切口的顴骨骨折病例觀察，9例發(fā)生暫時性面癱3。頭皮冠狀切口徑路的要點在于保護面神經額支,關鍵在于尋找顳淺脂肪墊。顳區(qū)解剖層次由淺入深依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜或顳頂筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊及顳肌, 其中顳頂筋膜、顳深筋膜淺層及顳深筋膜深層的解剖與術中面神經額支的保護關系密切。在顴弓上方,面神經額支行走于顳頂筋膜深面、顳深筋膜淺面,顳深筋膜在顳融合線處分為淺層和深層,分別覆蓋在顴弓外面及內面,兩層之間即為顳淺脂肪墊。逐層切開皮膚、顳頂筋膜及顳深筋膜淺層

8、后,在其下方找到顳淺脂肪墊,在顳淺脂肪墊中向前下銳性分離暴露顴弓、顴骨及眶外側壁,這樣面神經額支可包在淺部的組織瓣中一同被翻起來而受到保護810。      4.2  麻木  頭皮麻木和感覺異常常難以避免。患者頭皮頂區(qū)后部2.03.0 cm范圍內出現持續(xù)麻木和感覺異常，或恢復期訴頭皮疼痛，亦可出現顴部皮膚麻木，大多在15個月內即可恢復11。頂部麻木系切斷了眶上神經末梢支所致，此種麻木常不可避免。顴部麻木系術中切斷顴神經顴面支；恢復期頭皮疼痛可能與眶上神經束的牽拉有關。因此,術中應盡可能保留額神經顴面支,避免或減少對眶上神經束的牽拉。這

9、些癥狀均在術后一定時間內的恢復表明,頭皮神經分布區(qū)相鄰區(qū)域的廣泛吻合是發(fā)生代償修復的重要解剖基礎。      4.3  疤痕與脫發(fā)  頭皮冠狀位切口在面部的明顯部位基本上不遺留較大的疤痕。Tanaka等12報道有5的患者術后出現禿發(fā)。與術中切口未沿毛囊方向、過多使用電刀止血、鉗夾時間過長、創(chuàng)緣對位欠佳、傷口裂開及家族性禿發(fā)有關。順毛囊方向切開頭皮至帽狀腱膜下，切口邊緣用頭皮夾止血，分離平面在帽狀腱膜下進行，頭皮內出血盡量不用電凝止血,可減少毛發(fā)損傷。對不同年齡和某些特殊病例應注意頂部切口線的選擇，年少者和家族有禿頂趨勢者，切口應遠離發(fā)

10、際線，以免隨年齡增長和禿頂的發(fā)展使切口線暴露。額部后縮發(fā)際線較高可將切口線置于發(fā)際線交界處。切口應分兩層減張縫合,創(chuàng)緣準確對位,可減少粗大瘢痕的發(fā)生。為了最大程度地暴露顴骨顴弓，耳前切口是必要的，有時甚至需要達到耳垂水平，因此術者應該在不影響手術視野的前提下減少耳前切口的長度。     4.4  鼻眶區(qū)肥厚  應用冠狀切口用于鼻眶區(qū)的顯露,即使在細致的復位重建后亦可出現鼻眶區(qū)肥厚,尤以鼻眶谷明顯。其原因是冠狀頭皮瓣的簡單復位并不能保證與下方骨組織緊密接觸13,提示冠狀切口涉及鼻眶區(qū)的手術,術中應制備塑料鼻夾板或其它支撐襯墊,術后7 d內加壓,使

11、鼻眶區(qū)軟組織與下方骨組織緊密貼合,形成鼻眶谷11，14。      4.5  頭皮下血腫  頭皮下血腫的發(fā)生與術中血管結扎不牢、術后加壓包扎不牢固、引流不通暢有關。有報道發(fā)生率為6%15。若血腫較大懷疑是動脈出血時，應及時打開創(chuàng)口止血；血腫較小可采取穿刺抽吸、暢通引流、加壓包扎等措施。      4.6  面部軟組織下垂、顳窩凹陷  軟組織廣泛剝離,于縫合前未將軟組織復位,造成面部軟組織下垂,患者顯得蒼老,影響容貌。夏德林等10報道面部軟組織下垂、顳窩凹陷的出現率為5.4%。

12、因此在縫合切口前應將移位的軟組織復位,并將顳區(qū)皮下組織用粗絲線上提懸吊在顳頂筋膜上,特別注意將外眥和眉外側區(qū)上提15。文獻報道有顳窩凹陷的發(fā)生,可能與顴顳區(qū)重度損傷或顳中動脈損傷有關16。顳中動脈自顳淺動脈在顴弓水平或顴弓下方發(fā)出,越顴弓和面神經額支表面,分支供應顳深筋膜和脂肪?；谶@一點,提示術中應盡可能保留顳中動脈。在顳肌無移位、功能正常的情況下,發(fā)生顳肌萎縮的機制不明,可能與外傷直接壓迫肌肉和脂肪墊有關。      4.7  感染  冠狀切口發(fā)生感染的機會較小，有學者報道感染率為2.7%10。只要減少皮下積血積液，縫合前將創(chuàng)面沖

13、洗干凈，術中注意無菌操作，合理使用抗生素,感染即可防止17，18。      4.8  眼部癥狀  角膜擦傷、眼瞼上翻、眼球內陷是常見的眼部并發(fā)癥，有報道18角膜擦傷的發(fā)生率為2%,為術中不注意保護眼球所致；若發(fā)生角膜擦傷，可使用氯霉素眼液滴眼，以防止感染發(fā)生。眼球內陷的發(fā)生與眶內容物、眶壁在外傷中受損有關。  【參考文獻】    Abubaker AO , Sotereanos G, Patterson GT. Use of the coronal surgical incision for recon

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