低鈉血癥與顱腦損傷

1、 石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科 吳建吳建陽陽v血鈉正常值為 135一145mmol/L，低于135 mmolL為低鈉血癥。v低鈉血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂。v如果血鈉低于120mmolL,發(fā)展快，是危險信號。v失鈉性低鈉血癥v稀釋性低鈉血癥 （如SIADH ）v膨脹性低鈉血癥（低血鈉伴總體鈉增高）v無癥狀性低鈉血癥（病態(tài)細(xì)胞綜合征） v腦性耗鹽綜合征（CSWS）v假性低鈉血癥（見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥 ）v低血鈉伴總體鈉增高（膨脹性低鈉血癥）：低血鈉伴總體鈉增高（膨脹性低鈉血癥）：原發(fā)因素是鈉儲留，如果水儲留鈉儲留，將引起漸進(jìn)性血鈉降低。往往有低血鉀、低蛋白血癥及血細(xì)胞比積降低

2、，尿量不多，尿鈉常1。常見原因有：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征。v無癥狀性低鈉血癥（病態(tài)細(xì)胞綜合征）：無癥狀性低鈉血癥（病態(tài)細(xì)胞綜合征）：嚴(yán)重慢性肺部疾病、惡液質(zhì)、營養(yǎng)不良等血鈉均偏低，可能由于細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡失調(diào)，細(xì)胞內(nèi)水向外移動，引起體液稀釋。細(xì)胞脫水使AVP分泌及飲水增加，腎小管水重吸收增加，使細(xì)胞外液在低滲狀態(tài)下維持新的平衡。v腦性鹽腦性鹽耗綜合征（耗綜合征（ CSWS ）：）：本征由于下視丘腦或腦干損傷引起，其機制主要是下視丘與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，致使遠(yuǎn)曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，病人血鈉、氯、鉀均降低，而尿中含量增高。其發(fā)生可能與利鈉肽作用有關(guān)。v抗利尿激素分

3、泌不當(dāng)綜合征(SIADH ) ：是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，刺激下丘腦-垂體軸興奮引起抗利尿激素（ADH）過度釋放，水儲留，導(dǎo)致高血容量性低鈉血癥，實質(zhì)屬于稀釋型低鈉血癥。1.總體鈉減少的低鈉血癥： 此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度Na20mmol/L為腎丟失鈉增多；20mmol/L為腎外丟失。v1）引起腎鈉丟失的病因有：過度利尿藥的使用鹽皮質(zhì)激素缺乏失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。酮尿等。v2）腎外鈉丟失的病因有：胃腸道丟失腦鹽耗綜合征。v2.總體鈉正常的低鈉血癥的病因v(1)糖皮質(zhì)激素缺乏。v(2)甲狀腺功能減低。v(3)急性精神分

4、裂癥病人。v(4)藥物引起的低鈉血癥。v(5)ADH分泌過多綜合征(SIADH)等。v3.總體鈉增加的低鈉血癥的病因 這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)水潴留鈉潴留，故血鈉降低。常見病因有：急性或慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、肝硬化和心力衰竭。v低鈉血癥的癥狀常常是呈非特異性的，并易被原發(fā)病所掩益。 一般患者易疲乏、表情淡漠、納差、頭痛、視力模糊并有肌肉痛性痙攣、運動失調(diào)、腱反射減退或亢進(jìn)。嚴(yán)重時發(fā)展為譫妄、驚厥、昏迷以致死亡。v低鈉血癥的神經(jīng)癥狀與其他代謝性腦病的癥狀相似， 一般說來，當(dāng)血漿鈉降至125mmol/L以下時，患者開始感到惡心和不適；至115120mmol/L時，出現(xiàn)頭

5、痛、嗜睡和反應(yīng)遲鈍；至115mmol/L時，常出現(xiàn)抽搐和昏迷。定位性神經(jīng)癥狀不常見。 根據(jù)失鈉病史和體征可以提供診斷的重要線索。實驗室診斷包括Posm、血Na+、K+、CI、HCO3、尿素及葡萄糖等。 根據(jù)低鈉血癥的病因，產(chǎn)生低滲狀態(tài)的病理生理變化，選用適當(dāng)?shù)闹委?，主要分四種類型進(jìn)行治療。 （一）失鈉性低鈉血癥（一）失鈉性低鈉血癥v 除治療病因外，應(yīng)行補鈉治療。對缺鈉性低鈉血癥, 血血鈉在鈉在121 130mmo l/L 的輕度缺鈉患者以口服補鈉為主的輕度缺鈉患者以口服補鈉為主，在飲食中增加鈉鹽;血鈉在115 120 mmo l/L的中度缺鈉患者, 酌情補充高滲高滲3% 氯化鈉溶液或等滲氯化鈉

6、溶液或等滲鹽水鹽水（60ml10%氯化鈉加入200ml0.9%氯化鈉）; 血鈉 115 mmo l/L , 有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等精神神經(jīng)癥狀時, 則及時補充高滲氯化鈉溶液。 補鈉量按公式補鈉量按公式: (143mmo l/L - 實測血鈉實測血鈉值值) 0.6體重體重(kg) /17計算, 第1 天計算量的1/ 4 1/3,然后根據(jù)效果，再補給剩余量及繼續(xù)補給量。 （二）稀釋性低鈉（二）稀釋性低鈉血癥（如血癥（如SIADH）v本癥的主要原因是腎臟排泄水的功能障礙，本癥的主要原因是腎臟排泄水的功能障礙，導(dǎo)致水儲留，因而治療要點在于控制水的導(dǎo)致水儲留，因而治療要點在于控制水的攝入量，配合利尿，逐

7、漸糾正細(xì)胞外液低攝入量，配合利尿，逐漸糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)。滲狀態(tài)。v對稀釋性低鈉血癥對稀釋性低鈉血癥, 以限制進(jìn)水量為主以限制進(jìn)水量為主, 禁禁忌補鈉忌補鈉, 日入水量日入水量=120mmol/L時，臨床上無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為少尿、體重增加。當(dāng)血鈉快速下降或=120mmol/L時，可發(fā)生急性腦水腫、出現(xiàn)惡心、嘔吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、體重增加，嚴(yán)重時有意識改變、性格改變、木僵狀態(tài)、精神失常、驚厥、昏迷、甚至發(fā)生腦疝，至中樞性呼吸衰竭而死亡。當(dāng)血鈉110mmol/L，可有肌無力、腱反射減弱或消失，有時可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹癥，驚厥、昏迷甚至死亡。如果血鈉緩慢下降，則表現(xiàn)為深反射減弱、全

8、身肌無力、過度喚氣或其它病理陽性體征。 (一一)實驗室檢查實驗室檢查 主要有：1.血清鈉一般低于130mmol/L;2.血漿滲透壓20 mmo l/L；5.甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。 (二二)水負(fù)荷實驗水負(fù)荷實驗 （三）酒精與苯妥英鈉抑制試驗（三）酒精與苯妥英鈉抑制試驗 （四）影像檢查（四）影像檢查 MRI檢查:垂體后葉高密度信號消失。v(1) 血清鈉 130 mmo l/L ;v(2) 血漿滲透壓 20 mmol/ L或 80mmol/ L 24 h ; v(4) 尿滲透壓大于或2 倍于血滲透壓; v(5) 臨床上無脫水或水腫;v(6) 心、肝、腎、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功

9、能正常。 胃腸道消化液的喪失大量出汗腎性失鈉甲狀腺功能低下腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎小管病變慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水腎病綜合征糖尿病酮癥酸中毒腹水及大面積燒傷慢性病細(xì)胞綜合征精神性煩渴v一、一般治療一、一般治療 部分病例由于長期臥床肢體運動減少，可幫助肢體按摩、拾高床腳端等處理，促進(jìn)靜脈回流增加左心房充盈反饋抑制AVP釋放。v二病因治療二病因治療v三、糾正水過多和低鈉血癥三、糾正水過多和低鈉血癥 （一）限制水分的攝入（一）限制水分的攝入 輕型患者可以限制水分的攝入，每天給水約800-1000ml，入水量的多少主要根據(jù)體重的變化，有效的限水應(yīng)使體重減少1-1.5kg。一般經(jīng)過7-10天可使血漿滲

10、透壓及血清鈉濃度逐步升高至正常水平。 （二）利尿劑（二）利尿劑 僅在嚴(yán)重水中毒癥狀(如抽搐、昏迷等)出現(xiàn)時使用。必須使用呋塞米(速尿)等快效利尿排水。在應(yīng)用利尿劑的同時，適量加服口服鈉鹽可使效果更佳。 （三）高滲鹽水（三）高滲鹽水 輕型患者僅須限水，不須補鈉。若低血鈉伴尿鈉18mmol/l）；v（2）出現(xiàn)血容量下降、血漿滲透壓降低（280mOsmol/L）；v（3）對鈉和血容量的補充治療有效；v（4）腎臟、甲狀腺、腎上腺功能正常；v（5）排除其它原因引起的低鈉血癥，如水腫和利尿治療。vCSWS 的治療原則是：的治療原則是：補充血容量和缺失的鈉鹽。v在低鈉血癥引起腦水腫出現(xiàn)精神癥狀時,應(yīng)盡快使用

11、脫水劑,糾正腦水腫,同時靜推3 %高滲鹽水200300ml 以提高血鈉。v由于缺鈉時又多伴有血容量不足,因此首先快速補足血容量,提高血漿滲透壓,改善微循環(huán)。補充多少鹽分合適,需要根據(jù)患者的血鈉濃度及尿鈉濃度、血容量進(jìn)行綜合分析。v輕度或中度缺鈉患者,可根據(jù)血清鈉缺失量,先給予一半,再加每天需要量4. 5g 氯化鈉,余所需水量用葡萄糖鹽水補足。v重度缺鈉者,一般先補給質(zhì)量濃度為30g/ L 的高滲鹽水200300ml 以盡快升高血鈉。治療過程中每日嚴(yán)密監(jiān)測血鈉、尿鈉及24h 尿量,待血鈉、尿鈉均恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固3d 。v可根據(jù)血清鈉缺失量在鈉鹽補充充足的情況下使用鹽皮質(zhì)激素,可以促使血鈉濃度

12、的恢復(fù)。v胃腸道消化液的喪失v大量出汗v腎性失鈉v甲狀腺功能低下v腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎小管病變v慢性充血性心力衰竭v肝硬化腹水v腎病綜合征v糖尿病酮癥酸中毒v腹水及大面積燒傷v慢性病細(xì)胞綜合征v精神性煩渴患者，郭玉霞，女性，79歲，以“頭部外傷頭痛、頭暈4天”為主訴入院，有長期高血壓病史，長期口服降壓藥（北京降壓0號），長期低鹽飲食。入院前在家反復(fù)嘔吐為內(nèi)容物多次，進(jìn)食少。入院查體：神志嗜睡，枕部捫及頭皮血腫，四肢肌力4級，肌張力降低，四肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性。顱腦CT提示：枕骨骨折。心電圖顯示房顫。急診全套：Na109mmol/l，Cl74mmol/l，Co232.1mmol/l，oSm238.97moSm/l