一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析

1、一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析白雙白雙Page 2目錄目錄病例介紹病例介紹診療過程診療過程分析與討論分析與討論Page 3病例介紹病例介紹Page 4病例介紹病例介紹n基本信息：基本信息： 患者，男，患者，男，8686歲，體重歲，體重52kg52kg，身高，身高171cm171cmn主訴：主訴： 發(fā)熱發(fā)熱1 1天天n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 于于1 1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.538.5，不伴發(fā)，不伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無咳痰，無流涕，無腹瀉，無尿頻、尿冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無咳痰，無流涕，無腹瀉，無尿頻、尿急，口服急，口服

2、“頭孢呋辛，鹽酸氨溴索頭孢呋辛，鹽酸氨溴索”等藥物治療，體溫可降等藥物治療，體溫可降至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)熱，為行進一步診治收入呼吸科。至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)熱，為行進一步診治收入呼吸科。Page 5病例介紹病例介紹n既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史2020余年，平日口服余年，平日口服“阿司匹林腸溶片、單硝酸阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片”治療，腦梗塞、老年癡呆治療，腦梗塞、老年癡呆病史病史1010余年，現(xiàn)不能言語、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前余年，現(xiàn)不能言語、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前列腺增生病史列腺增生病史1010余年，現(xiàn)口服余年

3、，現(xiàn)口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺胺”治療，治療，1 1年前因皮膚皰疹長期口服年前因皮膚皰疹長期口服“醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片”5mg ”5mg QDQD；2020年前因年前因“闌尾炎闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。行闌尾切除術(shù)。n家族史：家族史： 家族成員中無類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述家族成員中無類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述n食物藥物過敏史：食物藥物過敏史： 海鮮海鮮Page 6病例介紹病例介紹n入院查體：入院查體： T 37.5，P 86次次/分，分，R 20次次/分，分，Bp 113/60mmHg 神志神志模糊模糊，查體不合作，聽診雙肺呼吸音清，查體不合

4、作，聽診雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕性啰音。心率兩肺底未聞及干濕性啰音。心率86次次/分，分，律不律不齊齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。雙上肢緊貼胸部，四肢肌力查體不配合，肌張力雙上肢緊貼胸部，四肢肌力查體不配合，肌張力增高增高，雙側(cè)，雙側(cè)Babinski征征陽性陽性。 Page 7病例介紹病例介紹n入院診斷：入院診斷： 1 1 肺部感染肺部感染 2 2 高血壓高血壓2 2級級 很高危很高危 3 3 冠心病冠心病 4 4 陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞 5 5

5、阿爾茲海默癥阿爾茲海默癥 6 6 前列腺增生前列腺增生Page 8實驗室檢查實驗室檢查 時間時間檢查項目檢查項目結(jié)果結(jié)果5.09 血常規(guī)血常規(guī)WBC 5.46*109/L NE% 52.8% LY% 35.5% RBC 3.37*1012/L 血紅蛋白血紅蛋白 110 g/L 5.09、17凝血常規(guī)凝血常規(guī)抗凝血酶抗凝血酶 73% 余正常余正常5.09生化全項生化全項U-CRP 6.6mg/L 肌酸激酶肌酸激酶 269U/L 白蛋白白蛋白 31.9g/L Na 123mmol/L 5.11細(xì)菌內(nèi)毒細(xì)菌內(nèi)毒素素0.025EU/mlG試驗試驗27.3 陰性陰性5.9、12、15尿常規(guī)尿常規(guī)潛血潛血

6、5.11血沉血沉16 mm/h 5.11電解質(zhì)電解質(zhì)Na 126mmol/L Ca 2.10mmol/L5.11PCT0.1 ng/mlPage 9實驗室檢查實驗室檢查 時間時間檢查項目檢查項目結(jié)果結(jié)果5.15 一般細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片一般細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片陰性陰性5.14、5.15、5.18痰痰培養(yǎng)培養(yǎng)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星S氨曲南氨曲南R氨芐西林氨芐西林R氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦R復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明R環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R美羅培南美羅培南R慶大霉素慶大霉素S頭孢曲松頭孢曲松R頭孢他啶頭孢他啶R頭孢替

7、坦頭孢替坦R頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉R頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯R頭孢吡肟頭孢吡肟I頭孢唑啉頭孢唑啉R妥布霉素妥布霉素S亞胺培南亞胺培南R左氧氟沙星左氧氟沙星R呋喃妥因呋喃妥因R哌拉西林哌拉西林I哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦I藥敏藥敏 ：多重耐藥銅綠假單胞菌：多重耐藥銅綠假單胞菌Page 10影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查時間時間檢查項目檢查項目結(jié)果結(jié)果5.09 胸片胸片右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變。右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變。5.09肺肺CTCT兩肺輕度肺氣腫，兩肺輕度肺氣腫，左右肺下葉支氣管炎，左肺及右左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥肺中下葉散在小片炎癥。Page 11主要

8、治療藥物主要治療藥物給藥時間給藥時間藥品藥品/劑量劑量溶媒溶媒/劑量劑量給藥方式給藥方式/頻次頻次5.09-5.13注射用頭孢孟多酯鈉注射用頭孢孟多酯鈉1.5g0.9%NS 100mliv tid5.14-注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g0.9%NS 100mliv tidPage 12其他治療藥物其他治療藥物給藥時間給藥時間藥品藥品/劑量劑量溶媒溶媒/劑量劑量給藥方式給藥方式/頻次頻次5.09-鹽酸氨溴索注射液鹽酸氨溴索注射液 45mg0.9%NS 50mliv bid注射用奧拉西坦注射用奧拉西坦 4g5%GS 250mliv qd脾多肽注射液脾多肽注射液 6ml

9、5%GS 250mliv qd小牛血清去蛋白注射液小牛血清去蛋白注射液 0.8g5%GS 250mliv qd阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片 100mgpo qd酒石酸美托洛爾片酒石酸美托洛爾片 12.5mgpo bid單硝酸異山梨酯片單硝酸異山梨酯片 20mgpo bid非那雄胺片非那雄胺片 5mgpo qd醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片 5mgpo qdPage 13其他治療藥物其他治療藥物給藥時間給藥時間藥品藥品/劑量劑量溶媒溶媒/劑量劑量給藥方式給藥方式/頻次頻次5.12-注射用紅花黃色素注射用紅花黃色素 0.15g0.9%NS 250mliv qd5.13-丁苯酞氯化鈉注射液丁苯酞氯化鈉注射

10、液 25mgiv bid5.19-異甘草酸鎂注射液異甘草酸鎂注射液 100mg10%GS 250mliv qd胰島素注射液胰島素注射液 6IU鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊 0.2mgpo qdPage 14診療過程診療過程Page 15診療過程診療過程n 5月月9日（入院第日（入院第2天）天）n 患者神志不清，呼之不應(yīng)，仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰困難?；颊呱裰静磺澹糁粦?yīng)，仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰困難。查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正常。生查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正常。生化全項：化全項：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片狀高密度影，胸片：右肺斑片狀高密

11、度影，可疑胸膜病變，建議可疑胸膜病變，建議CT進一步檢查。治療暫給予頭孢孟進一步檢查。治療暫給予頭孢孟多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)及抗血小多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集、擴冠等綜合治療。板聚集、擴冠等綜合治療。Page 16診療過程診療過程n5月月12日（入院第日（入院第5天）天）n患者神志較前無變化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困難?；颊呱裰据^前無變化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困難。查體：查體：T 37.3 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 102/58mmHg未聞未聞及干濕性啰音。電解質(zhì)未見異常，紅細(xì)胞沉降率測定：及干濕性啰音。電解質(zhì)未見

12、異常，紅細(xì)胞沉降率測定：16mm/h，甲功游離五項未見異常，細(xì)菌內(nèi)毒素測定：，甲功游離五項未見異常，細(xì)菌內(nèi)毒素測定： 0.025EU/ml，G實驗陰性，治療暫同前。實驗陰性，治療暫同前。Page 17診療過程診療過程n 5月月14日（入院第日（入院第7天）天）n 患者神志較前無變化，昨日體溫最高達(dá)患者神志較前無變化，昨日體溫最高達(dá)37.9，給予物理，給予物理降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：T 37.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 BP 126/68mmHg 。痰培養(yǎng)。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示：多重耐藥銅綠假單胞菌（藥敏結(jié)果提示：多

13、重耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。依）。依據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選用哌拉西林鈉他唑巴坦據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。鈉抗感染治療。Page 18診療過程診療過程n 5月月19日（入院第日（入院第12天）天）n 患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無發(fā)熱，咳嗽、咳患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前減輕。查體：痰較前減輕。查體：T 36.8 P 78次次/分分 R 20次次/分分 BP 125/72mmHg，可聞及少量干濕性啰音。凝血常規(guī)五項未，可聞及少量干濕性啰音。凝血常規(guī)五項未見異常，生化全項示見異常，生化全項示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨

14、酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮，考慮為肝功能損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治療可為肝功能損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治療可同前。同前。Page 19體溫表體溫表Page 20分析與討論分析與討論Page 21分析與討論分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對策略多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對策略該患者使用的抗菌藥物是否合理該患者使用的抗菌藥物是否合理藥學(xué)監(jiān)護要點藥學(xué)監(jiān)護要點Page 22分析與討論分析與討論 長期使用抗生素長期使用抗生素n人體正常菌群之一人體正常菌群之一 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（PAPA）n下列情況易發(fā)生感染：下列情況易發(fā)生感染：老年老年免疫缺陷免疫缺陷幼齡幼

15、齡腫瘤腫瘤體質(zhì)衰弱體質(zhì)衰弱燒傷燒傷n在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植Page 23分析與討論分析與討論l PA是臨床最常見的是臨床最常見的MDR和和PDR致病菌之一致病菌之一l 關(guān)于關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物中：多重耐藥，是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物中3類或類或3類類 以以上的藥物耐藥；上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對12種抗菌藥物敏感（通常指種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類：

16、全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株?？咕幬锞退幍木?。 Page 24PA的耐藥機制的耐藥機制l 產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）等） 氨基糖苷類修飾酶氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 主動外排系統(tǒng)過渡表達(dá)主動外排系統(tǒng)過渡表達(dá)l 膜通透性下降膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降 拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類）拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類）l 靶位改變靶位改變 16s核糖體核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）甲基酶（氨基糖苷類） l 細(xì)菌生物被膜形成細(xì)菌生物被膜形成l 其他耐藥機制其他耐

17、藥機制 整合子，整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因迅速發(fā)展的重要原因Page 25分析與討論分析與討論 呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題 如何區(qū)分如何區(qū)分自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護性自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護性毛刷采集的標(biāo)本及毛刷采集的標(biāo)本及BALFBALF等）分離到的等）分離到的PAPA是是定植菌還是感染菌定植菌還是感染菌 Page 26免疫功能低下免疫功能低下皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞慢性結(jié)構(gòu)性肺病慢性結(jié)構(gòu)性肺病長期住院，長期住院，尤其是尤其是ICUICU長期使用抗生素長期使用抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)

18、激素危險因素危險因素定植定植oror感染感染 胃管胃管 醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片5mg5mg 老年，腦梗史老年，腦梗史？Page 27咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰發(fā)熱發(fā)熱呼吸困難呼吸困難影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查炎性標(biāo)志物炎性標(biāo)志物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吸入性感染吸入性感染定植定植oror感染感染 37.9 痰粘，咳痰困難痰粘，咳痰困難 ？飲水嗆咳飲水嗆咳WBC 5.46 WBC 5.46 內(nèi)毒素內(nèi)毒素0.0250.025U-CRP 19.8 PCT0.1U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片狀高密度影胸片：右肺斑片狀高密度影CT:CT:左右肺下葉支氣管炎，左左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片

19、炎癥肺及右肺中下葉散在小片炎癥Page 28分析與討論分析與討論治療原則：治療原則：選擇有抗選擇有抗PAPA活性的抗菌藥物（通常需聯(lián)合治療）；活性的抗菌藥物（通常需聯(lián)合治療）；根據(jù)根據(jù)PK/PDPK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；充分的療程；消除危險因素；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療。重視抗感染外的綜合治療。 一旦決定針對一旦決定針對PAPA進行治療后，應(yīng)在進行治療后，應(yīng)在7272小時內(nèi)評價療效，判定是小時內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。否繼續(xù)原治療方案。 Page 29抗菌藥物（時間依賴）抗菌藥物（時間依賴）類別類別品名品名敏

20、感度敏感度%劑量與療程劑量與療程單獨使用單獨使用青霉素類青霉素類哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦68.44.5g tid 10-14d可可頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢他啶頭孢他啶74.02g tid 10-14d可可頭孢吡肟頭孢吡肟71.72g tid 10-14d可可頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid 10-14d可可頭孢哌酮頭孢哌酮49.62g tid 10-14d可可碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南亞胺培南66.666.61g tid 10-14d可可美羅培南美羅培南67.767.71g tid 10-14d可可其他其他氨曲南氨曲南49.949.92g tid 10-14

21、d可，一般不單用可，一般不單用磷霉素磷霉素53.653.6300mgkg-1d-1 否否Page 30抗菌藥物（濃度依賴）抗菌藥物（濃度依賴）類別類別品名品名敏感度敏感度%劑量與療程劑量與療程單獨使用單獨使用氨基糖苷類氨基糖苷類阿米卡星阿米卡星82.315mgkg-1d-1 1-2周周聯(lián)合聯(lián)合慶大霉素慶大霉素71.37mgkg-1d-1 1-2周周聯(lián)合聯(lián)合喹諾酮類喹諾酮類左氧氟沙星左氧氟沙星72.50.5-0.75g qd 10-14d可可環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星75.20.4g qd 10-14d可可多黏菌素多黏菌素多黏菌素多黏菌素B B99200-400萬萬U/d 1-2周周可可Page 31分析

22、與討論分析與討論抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 對于非對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療的輕癥患者，可單藥治療對于非對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(主要用于主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者下呼吸道感染患者)包括：包括：抗抗PA PA - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類抗抗PA PA - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +抗抗PAPA喹諾酮類喹諾酮類抗抗PAPA喹諾酮類喹諾酮類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類雙雙- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（哌拉西林（哌拉西林/ /他唑

23、巴坦他唑巴坦+ +氨曲南）氨曲南）Page 32分析與討論分析與討論品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度品名品名敏感度敏感度阿米卡星阿米卡星S氨曲南氨曲南R氨芐西林氨芐西林R氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦R復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明R環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R美羅培南美羅培南R慶大霉素慶大霉素S頭孢曲松頭孢曲松R頭孢他啶頭孢他啶R頭孢替坦頭孢替坦R頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉R頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯R頭孢吡肟頭孢吡肟I頭孢唑啉頭孢唑啉R妥布霉素妥布霉素S亞胺培南亞胺培南R左氧氟沙星左氧氟沙星R呋喃妥因呋喃妥因R哌拉西林哌拉西林I哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦I5-14 多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌Page 33 腎毒性腎毒性 耳毒性耳毒性分析與討論分析與討論 氨基糖苷類不良反應(yīng)氨基糖苷類不良反應(yīng)Page 34 合合 理理 5.09-5.13 5.14-今今注射用頭孢注射用頭孢孟多酯鈉孟多酯鈉1.