美國醫(yī)保報告

1、2022-3-15 C.私人健康計劃么瞳宣LOGO這里輸入公司名稱2022-3-15立法歷史參保率成本預(yù)測方法LOGO這里輸入公司名稱2022-3-15.立法歷史立法歷史1.Medicare Modernization Actv現(xiàn)行制度的基礎(chǔ)是由Medicare modernization act（MMA）在2003年確立的，它將許多私人計劃（privata plans）重新命名為聯(lián)邦醫(yī)療保險優(yōu)良計劃MA（Medicare advantage）.并且正式指定所有私人健康保險均可通過醫(yī)療保險（Medicare）的part C享受。vMMA提高了私人的支付費率，這使得相比于標準的私人健康保險計劃P

2、FFS（private fee-for-service plan）MA能夠以較低費用分攤提供更具吸引力的福利套餐和附加福利。這些附加福利使得醫(yī)療保險的支出相比于PFFS顯著增加了，盡管他們對于保險收人十分有價值。v為了補充現(xiàn)有的類型，MMA還提供了preferred provider organizations RPPO和special needs plans SNP。不像MA計劃定義了服務(wù)區(qū)域，RPPO計劃在預(yù)定義的區(qū)域內(nèi)服務(wù)，有一些特殊的人頭費基準費的規(guī)定，并且可以得到一些特殊獎勵。2.Affordable Care ActvAffordable care act對MA做出了基本的調(diào)整，它

3、將基準率和醫(yī)療保險的私人健康保險支出聯(lián)系起來，并且要求使用量化度量確定獎金的資格，并以投標儲蓄及基準的比率以作為回扣提供的份額。v從2012年開始，ACA要求的縣級基準率以私人健康保險的預(yù)期支出的幾倍為基礎(chǔ)，這個倍數(shù)是由該縣的私人健康保險相比其他縣的排名來決定的，乘積因子是分階段引入的。支出費用最高的前四分之一是95%，第二是100%，第三是107.5%，最低的是115%。在頒布之前，大部分縣的基準率是當?shù)厮饺私】当ｋU支出的100%-140%之間。v從2012開始，計劃被允許在它們的質(zhì)量評級基礎(chǔ)上對基準費率做出上調(diào)。在20122014期間，得到三星質(zhì)量評級的可得到當?shù)厮饺私】当ｋU支出的3%的獎

4、勵，五星的得到5%，獎勵在這之間變動。v達到以下標準的縣還可以得到雙倍獎勵：（1）原始醫(yī)療保險人均花費低于平均值的；（2）截止到2009年12月，25%或以上的醫(yī)保受益人加入了MA計劃；（3） 2004 年的基準利率基于適用于市區(qū)的最低金額。vACA基準費率會基于各地基準費率的減少程度分階段在2年，4年，6年間引進，其中基準費率減少較快的地方會有一個較長的引進時間。vACA還做出了以下調(diào)整：將基準費超出投標值的份額作為sponsor的返利。在ACA出臺之前，該份額為75%。ACA根據(jù)計劃質(zhì)量調(diào)整份額。v最后，ACA要求私人保險公司繳納一定的費用，這筆費用金額基于其上一年度的收益。這筆費用將會在

5、2014年開始收取，并會用于大部分健康保險，包括私人健康保險計劃。LOGO這里輸入公司名稱2022-3-15背景信息歷史情況預(yù)期情況.參保率參保率1. 1.背景背景考慮到不同計劃顯著不同的待遇水平，參與率和付費特征，分別對于計劃的參與率和花費分析：地方協(xié)調(diào)保健計劃（LCCP），包括（包含一個可選服務(wù)點），和醫(yī)療儲蓄賬戶。私人健康保險計劃地區(qū)PPO（RPPO）特殊需要計劃其他產(chǎn)品，包括老年人全包含健康保險 以上所有類型中除了其他類型的外，都屬于MA 。每一類計劃的值不僅包含所有在保人員，還包括職工和工會專有的項目。2. 2.歷史情況歷史情況健康保險計劃的參保率是和關(guān)于保費相關(guān)法規(guī)密切相連的，19

6、85-1999年間，私人健康保險計劃參保率持續(xù)穩(wěn)定上漲，直到1997年BBA頒布后不久，在1999年達到一個高峰。BBA的一個目的就是通過增加項目的可選服務(wù)，以及通過上調(diào)鄉(xiāng)村地區(qū)的繳費上限來提高繳費率，來達到擴大計劃覆蓋范圍的目的。事實上，這些條款非但沒有擴大覆蓋面，反而因為其繳費水平上漲（2%level）比收入水平上漲還快，使得覆蓋面縮小了。作為計劃終止的直接后果，2000-2004年間醫(yī)療保險受益人參加私人醫(yī)療計劃的比例逐年下降。 這一下降趨勢直到2005年MMA的頒布才得到扭轉(zhuǎn)。2004-2013期間，相較于整體醫(yī)療保險25%的參與率增長，私人計劃的參與人數(shù)增加了9.5million（1

7、76%）。由于對于基準費用和減免的調(diào)整，參保率會在開始下降。但實際上，由于計劃的繳費水平比預(yù)期值更高，參保率在2011-2013間也保持增長。PFFS參保率在2009-2013期間下降了84%，主要是因為計劃響應(yīng)了聯(lián)網(wǎng)工作這一新出臺的法規(guī)。許多參保者轉(zhuǎn)到LCCP計劃或者RPPO計劃了。2013年的參保人中包括了2.6million員工和工會專屬計劃參保人口，其中大部分是LCCP。3.預(yù)測情況 與醫(yī)療保險再保人口的增長相似，私人醫(yī)療健康保險人數(shù)也將有顯著增長。到2015年，參保率的上漲會平緩下來，這主要是因為前面介紹的質(zhì)量評級制度的截止。2025開始，私人計劃參保率的增長率會緊密跟隨MA參保人數(shù)

8、的增長。 醫(yī)療保險參保人口中參加私人健康保險計劃的比列從2013的28.4%增加到2025年的31.9%。由于2018-2025年預(yù)期質(zhì)量評價等級會提高，福利水平也會相應(yīng)提高，從而參保人口也會有增加?？傮w來說，由于2022-2030年的總體醫(yī)療保險人口會增加，所以總體健康保險人口會以22%的速度增加。 SNP計劃參保人數(shù)在2013-2016年間會以8%的速度增加。在現(xiàn)行法律規(guī)定下，SNP計劃的法律權(quán)限會在2017年1月截止。從2017年開始，潛在的SNP計劃參保人口會加入當?shù)睾献鞅ｋU（LCCP），剩下的參保者會轉(zhuǎn)到Medicare fee-for-service計劃中。LCCP計劃繼2013年

9、的9%的增長率，在2014年預(yù)計會以10%速度增長，這與2014年私人醫(yī)療健康保險增長水平保持一致。一個更加顯著的增長期將在2017年，這是由于終止的SNP計劃的參保人口的流入。RPPO計劃在2006-2013年間有快速的增長，2014年的預(yù)期增長率為13%。RPPO計劃近期的變動主要是由于雇主市場營銷策略的變化，由雇主購買的受益人遷移到LCCP計劃。. .成本預(yù)測方法成本預(yù)測方法背景信息預(yù)測情況每位參保者的費用支出1. 1.背景背景 基準費用組成了MA計劃費用的基礎(chǔ)。參保人口的地域特征、人口統(tǒng)計特征和風(fēng)險特征，這些值決定了私人健康計劃的月預(yù)付費用。MA計劃的基準費在不同縣之間波動較大。歷史上

10、，基準費在一些地區(qū)從當?shù)豧ee-for-service（包括part A和part B）支出的100%到200%之間波動?，F(xiàn)在，在ACA作用下，基準費調(diào)整到支出的95%-115%之間。 計劃提供投標價等于預(yù)期為每個參保人提供標準醫(yī)療保險part A和part B服務(wù)的花費。投標價低于基準費的計劃，將這部分份額用于醫(yī)療保險part A和part B，非藥物附加福利中，以及減少part B和part D的保費中。2006-2011，回扣占基準費和投標價差額的份額為75%。2012以后，回扣份額以質(zhì)量評價等級為基礎(chǔ)，在50%-70%之間變動。選擇那些投標價高于基準費的項目的被保險人，不僅需要支付計劃

11、預(yù)算的基本費用，還需要支付全部差額部分。 MA的醫(yī)療保險人頭費由標準計劃投標價決定，它由計劃的預(yù)期風(fēng)險等級和參保人的實際風(fēng)險得分劃分為不同等級，其中參保人的風(fēng)險得分由其人口統(tǒng)計學(xué)特征和其醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)確定。某個確定參保人的風(fēng)險得分會由CMS得到的診斷數(shù)據(jù)進行調(diào)整。2.預(yù)測情況預(yù)測情況 2006-2013年度人均基準費用，投標價和回扣也是分類型確定的。年度人均基準費是在去年水平的基礎(chǔ)上增加了各類型保險的基準費的預(yù)期增長?；乜鄣扔诨鶞寿M和投標價之間的差值。 基準費的漲漲趨勢源于以下原因：fee-for-service人均費用的預(yù)期增長；相對于medicare fee-for-service供應(yīng)商，私

12、人健康保險的風(fēng)險量級制度的變化。2006-2009，投標和回扣會由兩位數(shù)的年度增長，原因是私人健康計劃參保率的快速增長，medicare fee-for-service人均支出影響基準費用，計劃支出的膨脹，私人健康計劃的風(fēng)險的增長。由于參保率增長趨于平穩(wěn)和人均投標價的增長緩和，2010到2011的投標價增長下降到6%。同期，總體回扣下降到每年4%，原因是由于私人計劃和medicareFFS之間的評級差異導(dǎo)致了2010年風(fēng)險得分的降低。3. 3.每位參保者的費用支出每位參保者的費用支出v 醫(yī)療保險的人均支出由于計劃覆蓋的地理位置特征，計劃的效率，參保者的健康狀況，這些因素的差異而不同。LCCP和

13、趨向于城市地區(qū)，這些地區(qū)的健康保險支出普遍高于平均值。相反的，私人和趨向于鄉(xiāng)村地區(qū)。v 2006-2009的投標價增長在個位數(shù)范圍內(nèi)，并且和MFFS的發(fā)展趨勢及參保人口的風(fēng)險特征相關(guān)。2010年除了外，所有類型的投標價都會降低，因為由風(fēng)險平分體制引起的變化比的增長帶來的變動更大。2010年SNP的平均投標價主要受醫(yī)保要求的待遇變化影響可以同時享受醫(yī)療保險和醫(yī)療補助的人可以減免部分費用。2011和2012的總體人均投標支出相對平穩(wěn)，分別以0.5%和0.7%的速度下降。2013年繼續(xù)以2%速度降低，由于醫(yī)保支出的減免相對平穩(wěn)。v 2015-2017年的總體投標價趨勢為MFFS費用的增長和基準費增長

14、乘保險人人均增長的平均水平，2018以后將于MFFS的花費相等。v 2021之后，私人計劃的人均費用將會隨HI和SMI part B的增長趨勢變動，這將在D部分詳述。v 2006-2009人均回扣的發(fā)展趨勢有很大不同，這一差異反映了投標和基準費的年度趨勢的差異。由于風(fēng)險調(diào)整基準費的下降，所有類型在2010都經(jīng)歷了顯著下降。2011人均回扣增長了4%，因為2011年的投標支出相對平穩(wěn)，二計劃的平均風(fēng)險得分增加了。2012相對平穩(wěn)，2013下降了3%。回扣預(yù)期在2014和2015會下降。從2016年開始，預(yù)計會有微弱的年度增加。2022-3-15 D.長期醫(yī)療保險支出增長預(yù)測 隨著預(yù)測期加長，對于

15、健康保險的發(fā)展，新興醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及其他會影響未來健康保險支出增長的因素將越來越難預(yù)測。所以，與其加長每個類型單獨預(yù)測的期間，委員會在一個更加綜合的基礎(chǔ)上對支出做出了更長期的預(yù)測。隨著的實施，支出的增長，特別是醫(yī)療保險（Medicare）的預(yù)測更加具有不確定性。 今年的報告中，每個受益者的年度醫(yī)保支出的增長的假定基于法定價格更新 （除了醫(yī)師費計劃服務(wù)） 和增長量和增長強度的假設(shè)它源自一個導(dǎo)致增長的因素的模型，是由精算辦公室發(fā)展出的一種方法，將影響醫(yī)療支出增長的歷史情況和預(yù)測情況的驅(qū)動力分為不同的因素。另外，委員認為在因子模型的假設(shè)下，反映了整個經(jīng)濟發(fā)展生產(chǎn)率的醫(yī)療保障支出率更新，會使得其增長的

16、數(shù)量和速度緩慢下降。委員計劃繼續(xù)因子模型的深入分析，并將在后續(xù)的報告中考慮其細化和改進措施。 在2001-2005的報告中，委員認為在計劃的第25年到75年內(nèi)人均支出的增長等于人均GDP加上1個百分點。隨著無上限時間預(yù)測在2004年加入報告，人均支出增長速度預(yù)計等于人均GDP增長的速度。 委員使用了一種更加細化的長期預(yù)測假設(shè)，使得歷史數(shù)據(jù)增長率從GDP加上2-3百分點到第75年及以后等于GDP的變化趨于平穩(wěn)。年度的增長預(yù)測是基于一種簡化的經(jīng)濟模型上的，HI信托基金的75年的預(yù)測基于一種方法，使得精算平衡和GDP加上1個百分點的水平相一致。 程式化的經(jīng)濟模型關(guān)于以下方面的假設(shè)：（1）醫(yī)療技術(shù)不斷

17、發(fā)展；（2）新的醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療保障的支出增加或減少的影響；（3）對改進健康與其他貨物和服務(wù)的消費社會的相對偏好。這一模型背后的理論是，醫(yī)療技術(shù)是否應(yīng)該不斷進步這會導(dǎo)致未來醫(yī)療保險的費用越來越高，使得其支出在人居收入中所占的比例越來越高而讓人不愿意去追求更好的健康狀況。這種情況在現(xiàn)在又多種形式的反映，例如私人和公共健康保險計劃不愿意去為了新的醫(yī)療技術(shù)支付更高的費用，除非這種改進能顯著改善人們的健康情況。 在2010和2011的醫(yī)保信托報告中，委員會應(yīng)用以上方法給出了初步的支出長期假設(shè)，然后考慮ACA的實施帶來的影響做出了調(diào)整。對于所有HI（part A）供應(yīng)商和一些SMI（part B）供應(yīng)商來

18、說，大部分類型的醫(yī)保年度支出的增長率在2011年后會下降，這是因為私人非農(nóng)業(yè)多因素生產(chǎn)率的增加。長期預(yù)測增長速度為人均增長率加上1個百分點，再減去生產(chǎn)因素。Part B和part D預(yù)測增長率為人均GDP增長率加1百分點。技術(shù)組給出了兩種長期估計的方法：第一種方法是，將傳統(tǒng)的GDP增長率加上1個百分點的方法細化，這種傳統(tǒng)方法對于預(yù)測Medicare的費用率更新比私人健康保險和其他健康保險更適用。具體內(nèi)容會在報告后面部分介紹，但是最重要的是，這種細化的結(jié)果是，ACA之前的長期支出增長預(yù)測為加上.個百分點。第二種方法是經(jīng)過的精算師辦公室改良過的“對增長做出貢獻的因子”模型，這種方法可替代現(xiàn)存方法。

19、2013年這篇報告中，（1）委員會用法定價格更新及增長程度和速度的預(yù)測值，來得到在預(yù)測期的最后50年內(nèi)Medicare支出的逐年增長預(yù)測。（2）審查了Medicare的最終增長率在這種方法下的預(yù)測值的合理性，通過將其與GDP加某值的方法得到的結(jié)果比較。該部分剩下的內(nèi)容在討論應(yīng)用因子模型得到的預(yù)測值的方法，同時也解釋了長期預(yù)測的具體假設(shè)。LOGO這里輸入公司名稱2022-3-15醫(yī)療保險在預(yù)計的基準下的長期增長假設(shè)總體健康保的長期增長率假設(shè)1. 1.總體健康保的長期增長率假設(shè)總體健康保的長期增長率假設(shè)u在這篇報告中，委員會用因子模型估計的逐年增長率的最終平均值和用GDP加1百分點的方法得到的結(jié)果

20、相一致。在因子模型的基礎(chǔ)上，委員會認為2038年整體人居支出的長期預(yù)測值為GDP加1.2個百分點，2088年為加0.3個百分點。u超額醫(yī)療價格增加會保持在0.8%的水平，委員會研究市場對醫(yī)療價格變動的承受能力是使用的方法是將價格分解稱兩部分：（1）醫(yī)療投入增長；（2）資源型衛(wèi)生部門的生產(chǎn)率提高。u因子模型是基于經(jīng)濟調(diào)研的，他把保健支出增長分為兩個主要方面：收入增加相對醫(yī)療價格膨脹和保險覆蓋率；以及放映科技發(fā)展的方面。這種方法基于歷史古跡收入和價格的彈性并利用可度量的關(guān)鍵變量。這就可以改進長期古跡的基礎(chǔ)條件了。u在因子模型中，必須分析醫(yī)療保險支出增長對于其他三種因子的敏感性。這種敏感性事實上是一

21、種彈性指標，即當每種因子變動1%時引起的支出增長的變化。（1）第一種彈性，收入科技彈性，放映的是收入的增長對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需求增長的影響，該彈性的估計值是1.4%。（2）第二種彈性是相對醫(yī)療價格彈性，反應(yīng)的是醫(yī)療價格增長對醫(yī)療保健消費情況的變化成都的敏感度，這一彈性的估計值是-0.4%。（3）最后一個關(guān)鍵彈性指標是保險彈性，是指當保險覆蓋度變化時引起的對醫(yī)療保健的需求變化，這一指標的估計值是-0.2%。u保險彈性指標在長期預(yù)測期內(nèi)是假定保持-0.2%不變的，收入科技彈性和價格彈性相反地會發(fā)生變動。所有這些彈性指標在25年預(yù)測期（2038年）內(nèi)都等于它們的長期歷史平均值。2038之后，

22、由于醫(yī)療保健的花費在收入中占得比重增大，導(dǎo)致選擇附加醫(yī)療護理的傾向性下降的情況下，收入科技彈性會呈線性下降，直到到了75年期末達到1%。u價格彈性相反地一定會增長，因為醫(yī)療保健支出在收入中所占的比重一定會增加。由于整體醫(yī)療系統(tǒng)在GDP中所占比重會加倍，收入科技彈性下降到1%，所以價格彈性估計會在75年預(yù)測期的最后達到-0.6%。價格彈性從-0.4%到-0.6%的下降過程也認為是線性的。u為了完善因子模型還需要兩個附加假設(shè)。首先，長期預(yù)測期內(nèi)的相對醫(yī)療價格膨脹情況需要被估計出來，由前面提到估計的增長率為0.8%。第二，保險覆蓋情況在長期估計是不變的，這是為了和現(xiàn)行醫(yī)療保險關(guān)于待遇的要求相一致。2

23、. 2.醫(yī)療保險在預(yù)計的基準下的長期增長假設(shè)醫(yī)療保險在預(yù)計的基準下的長期增長假設(shè)u委員會認為，從2001開始，有理由認為影響整體醫(yī)療系統(tǒng)支出的因素和Medicare相似。這一點在2010-2011年，用估計醫(yī)療保健服務(wù)的增長幅度和速度時的所用假設(shè)，去估計整體醫(yī)療保健系統(tǒng)時得到了證實。u在ACA實施之前，醫(yī)療保障付費率就要每年進行更新，因為供應(yīng)商會增加他們的投入，來提供職工的工資和福利，培會訓(xùn)費用，醫(yī)療保障，專業(yè)能力保險及其他用來提供醫(yī)療保健產(chǎn)品和服務(wù)的需要。盡管醫(yī)療保健供應(yīng)商每年會提高生產(chǎn)率，但是他們的凈成本的增加也沒有他們投入費用的增長快。但是，Medicare費用率的更新并沒有考慮未來可能

24、的生產(chǎn)率變化。相應(yīng)的，Medicare人均支出的增長會比整體的增長更快。要求大部分費用增長要減去私人非農(nóng)業(yè)多因素生產(chǎn)率的年移動平均的增長值，得到.的結(jié)果。更新付款率不同的法定條文要求，三個類別的衛(wèi)生保健類型的長期支出增長所需的假設(shè)需要以下改進：（1）所有HI，一些SMI 的part B，這種按供應(yīng)者投入價格增長調(diào)整的缺少了經(jīng)濟生產(chǎn)率因素。ACA要求，這些服務(wù)的費用率增加要減去私人非農(nóng)業(yè)多因素生產(chǎn)率的10年移動平均變動，這個值是1.1%，所以最后的增長率是3.5%減去1.1%為2.4%。對于增加量和速度的估計采取與整體相同的水平，因為委員會認為只有很小的可能性其中的一部分的增長相較于其他部分會顯

25、著快。另外，委員會認為在因子模型下，由于Medicare的付費率上漲，導(dǎo)致其增長的量和速度以0.1%的速度下降。缺乏開發(fā)性技術(shù)的激勵措施，供應(yīng)者的退出這些情況會對增加量和速度有凈的負影響。對于能帶來新型服務(wù)的新技術(shù)，ACA規(guī)定其收費較低，所以供應(yīng)商們不大愿意引進新技術(shù)，這樣就降低了醫(yī)療保健的需求。由于供應(yīng)商的退出，F(xiàn)FS費用下降，設(shè)施的邊際利益降低，系統(tǒng)的能力和容量降低。這種變化會使保健系統(tǒng)兩極分化，只有能盈利的供應(yīng)商會提供服務(wù)，而且他們提供的服務(wù)也更加基礎(chǔ)性。最后，試運行的新方案，如捆綁式付費和負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)，會使供應(yīng)商更愿意使用會使支出減少的技術(shù)，而不是使費用增加的，也會對避免使用有限的或無價值的服務(wù)做出貢獻?？紤]所有這些綜合因素，和的支出增加的長期預(yù)測值為，年.，或者GDP加上0.4%百分點，然后逐漸下降到2088年的3.5%，或是GDP減去0.5%。在劇中假設(shè)下