《STEAMI診療》課件

1、STEAMI診療課件AMI診斷v主要依據(jù)：缺血性病史、ECG；v典型癥狀：表現(xiàn)、時(shí)間；v實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物（如經(jīng)評(píng)估擬行再灌注治療，不必等結(jié)果）；CK、CK_MB2倍以上才有意義。vAMI的診斷應(yīng)具備以下兩條：缺血性胸痛的病史、ECG的動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)演變、心肌生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變；AMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v對(duì)疑診AMI的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ST上抬程度越高，受累導(dǎo)聯(lián)越多，風(fēng)險(xiǎn)越大；v符合下列一項(xiàng)者符合高?；颊撸号?、70歲以上、AF、前壁AMI、肺部羅音、低血壓、心動(dòng)過速、DM；v評(píng)估危險(xiǎn)分層工具：GRACE評(píng)分等；常規(guī)處理v一、吸氧、靜脈通道、監(jiān)護(hù)、持續(xù)一、吸氧、靜脈通道、監(jiān)護(hù)、持續(xù)ECG、SPO2及

2、血壓監(jiān)測(cè)；及血壓監(jiān)測(cè)；v二、嗎啡：二、嗎啡：2-4mg iv，5-15min可重復(fù)，計(jì)量可增加至可重復(fù)，計(jì)量可增加至2-8mg；v三、靜脈硝酸甘油的應(yīng)用建議：三、靜脈硝酸甘油的應(yīng)用建議：v1、AMI并且有充血性心衰、大面積前壁并且有充血性心衰、大面積前壁MI、持續(xù)性缺血或高血壓的患者發(fā)病后、持續(xù)性缺血或高血壓的患者發(fā)病后前前24-48h（I類）類）v2、有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用、有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用48h（I類）類）v3、AMI但是無低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速的用于前但是無低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速的用于前24-48h（IIb）v4、大面積、大面積MI或

3、有并發(fā)癥的或有并發(fā)癥的MI，連續(xù)靜脈使用，連續(xù)靜脈使用48h以上（以上（IIb）v5、SBP90mmHg或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50bpm）（）（III類），心動(dòng)過速，下壁伴類），心動(dòng)過速，下壁伴右室右室AMI易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)小心評(píng)估應(yīng)用；易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)小心評(píng)估應(yīng)用；常規(guī)處理v四、抗血小板治療建議：四、抗血小板治療建議：v1、如無禁忌癥立即給予阿司匹林，第一天給予、如無禁忌癥立即給予阿司匹林，第一天給予150-300mg，以后每天使用同樣劑量（，以后每天使用同樣劑量（I類）；類）；v2、無論是否進(jìn)行再灌注治療，、無論是否進(jìn)行再灌注治療，STEMEI均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療

4、（均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療（75歲歲以下首劑負(fù)荷以下首劑負(fù)荷300mg，之后，之后75mg qd）（）（I類），至少應(yīng)用類），至少應(yīng)用14天（天（Ib類）類） ，推薦，推薦1年（年（IIa類）；類）；v五、五、受體阻滯劑建議受體阻滯劑建議v1、無心衰、低心排、心源性休克危險(xiǎn)增加和、無心衰、低心排、心源性休克危險(xiǎn)增加和_blocker禁忌癥的，應(yīng)在禁忌癥的，應(yīng)在24h內(nèi)開始口服內(nèi)開始口服_blocker（I類）；類）；STEMI發(fā)生發(fā)生24h內(nèi)有早期禁忌癥的應(yīng)再次評(píng)估是否可用于二級(jí)預(yù)防（內(nèi)有早期禁忌癥的應(yīng)再次評(píng)估是否可用于二級(jí)預(yù)防（I類）；中至重度左心衰應(yīng)使用類）；中至重度左心衰應(yīng)使

5、用_blocker為二級(jí)預(yù)防，并逐漸加量（為二級(jí)預(yù)防，并逐漸加量（I類）；類）；v2、不合并禁忌癥的高血壓患者可考慮靜脈用藥（、不合并禁忌癥的高血壓患者可考慮靜脈用藥（IIa類）類）v指南認(rèn)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者給予美托洛爾指南認(rèn)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者給予美托洛爾200mg/d口服是安全的，但口服是安全的，但仍建議開始給予美托洛爾時(shí)應(yīng)慎用，從每次仍建議開始給予美托洛爾時(shí)應(yīng)慎用，從每次50mg起，每起，每6h一次逐漸加量過度到一次逐漸加量過度到200mg；v六、阿托品建議：發(fā)生竇緩、六、阿托品建議：發(fā)生竇緩、AVB、竇性停博，可給予、竇性停博，可給予0.5-1.0mg

6、 iv，可，可3-5min重復(fù)，總重復(fù)，總量；量；再灌注治療的選擇vSTEMI就診于可行就診于可行PCI的醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在就診的醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在就診90min內(nèi)行直接內(nèi)行直接PCI（Ia類）；類）；vSTEMI患者就診于不具備患者就診于不具備PCI能力的醫(yī)院，且不能在能力的醫(yī)院，且不能在90min內(nèi)轉(zhuǎn)入內(nèi)轉(zhuǎn)入PCI中心實(shí)施中心實(shí)施PCI時(shí)，時(shí)，應(yīng)在入院應(yīng)在入院30min內(nèi)接受溶栓治療，除非具有禁忌癥（內(nèi)接受溶栓治療，除非具有禁忌癥（Ib類）；類）；v溶栓治療適應(yīng)癥溶栓治療適應(yīng)癥v1、ST抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高以上），時(shí)間（抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高以上），時(shí)間（12h），年齡），年齡7

7、5歲（歲（I類）；類）；v2、束支傳導(dǎo)阻滯（影響、束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）和提示段分析）和提示AMI的病史（的病史（I類）類）v3、ST段抬高，時(shí)間段抬高，時(shí)間24h，缺血性胸痛消失（，缺血性胸痛消失（III類）；類）；v4、僅有、僅有ST段壓低（段壓低（III類）；類）；v溶栓與溶栓與PCI等效時(shí)間窗等效時(shí)間窗2-3hv注：指南中規(guī)定的時(shí)間并不是最佳時(shí)間，而是可接受的最長(zhǎng)時(shí)間，再灌注治療的時(shí)間應(yīng)注：指南中規(guī)定的時(shí)間并不是最佳時(shí)間，而是可接受的最長(zhǎng)時(shí)間，再灌注治療的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短；盡可能縮短；溶栓治療v時(shí)間窗通常設(shè)定在6h內(nèi)，但同時(shí)也有多項(xiàng)研究證實(shí)6-12h仍有胸痛和ST段抬高者溶栓仍

8、有臨床益處；vST段抬高，年齡75歲（IIa類）者無論溶栓與否，死亡風(fēng)險(xiǎn)均較大，因此治療的獲益程度相對(duì)較低，但每1000例中可多挽救10人，應(yīng)慎重評(píng)估利弊；vST段抬高，介于12-24h者，總的來說臨床受益不大，對(duì)于有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高的患者，經(jīng)慎重選擇可進(jìn)行溶栓治療；v就診時(shí)SBP180mmHg和DBP110mmHg伴高危MI者，出血風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)與臨床受益相比，建議將血壓降至正?；蚪咏：笮腥芩?，建議首選PCI；溶栓治療vSTEMI的再灌注治療中，優(yōu)先溶栓治療的指征有：v1、不能行PCI（導(dǎo)管室被占用、穿刺血管失敗、無法轉(zhuǎn)診到導(dǎo)管室、無急診PCI技術(shù)）；v2、PCI耽誤

9、時(shí)間（門球時(shí)間90min）而溶栓治療相對(duì)更快【（D-to-B）-（D-to-N）1h】溶栓治療的禁忌癥v既往任何時(shí)候的出血性卒中或1年內(nèi)的缺血性卒中或腦血管事件；v已知的顱內(nèi)腫瘤；v近期2-4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；v可疑的主動(dòng)脈夾層；溶栓治療的注意事項(xiàng)及相對(duì)禁忌癥v嚴(yán)重且不能控制的高血壓（180/110mmHg,在低危AMI可作為絕對(duì)禁忌癥）v既往腦血管意外病史或上述禁忌癥未列入的腦內(nèi)疾病；v目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR 2-3）v已知的出血傾向；v近期創(chuàng)傷（2-4w），包括頭外傷、創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3w）；v近期（2-4w）臟器出血；

10、v曾使用（尤其在2-5d）鏈激酶、阿尼普酶或曾對(duì)其過敏；v妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍、慢性嚴(yán)重高血壓病史；溶栓治療的使用方法v常用藥物分三代v第一代：尿激酶尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性；v第二代：rt-PA，APSAC、Pro-UK，rt-PA半衰期短，再閉塞率高，需同時(shí)使用肝素；v第三代：t-PA的變異體（rPA、nPA、TNK-tPA）和葡激酶（SAK），半衰期長(zhǎng)，適合靜脈推注；尿激酶溶栓方案v據(jù)我國幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前推薦劑量為150萬U左右，30min內(nèi)ivdrop，配合肝素 7500-10000u ih q12h，或低分子肝素 ih bid；v尿激酶溶栓后多長(zhǎng)時(shí)間加用肝素

11、指南目前沒有明確規(guī)定，建議4-6h查凝血功能，待凝血時(shí)間至正常值倍以下開始使用；v溶栓后肝素用法后述；rt-PA溶栓方案v國外較普遍的用法為加速給藥方案（GUSTO方案）：首先15mg iv，繼之30min內(nèi)（不超過50mg），再于60min內(nèi)（不超過35mg）。 15mg iv50mg于于30min30mg于于60minv我國的方案為50mg方案：8mg iv，42mg 與90min內(nèi)ivgtt；vrt-PA溶栓前后必須配合肝素或低分子肝素應(yīng)用；v給藥前肝素5000u iv，繼之以1000u/h的速率ivgtt，以aPTT結(jié)果調(diào)整劑量，aPTT維持在60-80s；藥物治療v抗血小板治療：阿司

12、匹林、氯吡格雷和噻氯匹定v抗凝治療：肝素、低分子肝素v受體阻滯劑vACEIvCCBv鎂劑抗血小板v阿司匹林：AMI急性期，150-300mg，首次服用時(shí)選擇水溶性，或腸溶性嚼服，3天后改為小劑量50-150mg；v噻氯匹定和氯吡格雷：無論是否接受再灌注治療，STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（75mg qd）（Ia類），至少應(yīng)用14天（Ib），推薦1年以上（IIa）；75歲以下的溶栓治療患者或未接受再灌注者，應(yīng)口服首劑300mg（I），并長(zhǎng)期（如1年）接受氯吡格雷（75mg/d）治療（IIa類）；v對(duì)75歲以上是否接受首劑300mg負(fù)荷劑量指南目前沒有明確證據(jù)；抗凝vI類指征-

13、溶栓再灌注治療者至少應(yīng)接受48h抗凝治療，最好于住院期間一直使用，最長(zhǎng)8d【48h以后的抗凝，由于長(zhǎng)期應(yīng)用普通肝素可引起血小板減少，故推薦使用普通肝素以外的的藥物】vIIa推薦 未行溶栓治療的STEMI應(yīng)接受抗凝治療，療程不超過8天?？鼓梅╲普通肝素 對(duì)于STEMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；對(duì)于NSTEMI，肝素作為常規(guī)治療；使用方法：5000u iv，繼之1000u/h維持，每4-6h監(jiān)測(cè)aPTT，維持間，靜脈肝素一般使用48h，以后改用7500U ih q12h，維持2-3d；v低分子肝素 多個(gè)臨床試驗(yàn)證明在降低不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI心臟事件方面優(yōu)于普通肝素，2004年以后3項(xiàng)

14、臨床試驗(yàn)證明部分低分子肝素亦可替代肝素用于STEMI抗凝治療；v該指南主要推薦依諾肝素和磺達(dá)肝素鈉，不同的低分子肝素特點(diǎn)不同，應(yīng)該對(duì)他們分別進(jìn)行評(píng)價(jià)而不是看做一類抗凝劑；受體阻滯劑v無心衰、低心排、心源性休克危險(xiǎn)增加（危險(xiǎn)因素包括：年齡70歲、SBP120mmHg、竇性心動(dòng)過速110bpm、HR60bpm及距STEMI癥狀發(fā)作的時(shí)間較長(zhǎng)）和其他受體阻滯劑相對(duì)禁忌癥（PR、II/IIIAVB、哮喘發(fā)作、反應(yīng)性氣道疾?。┑幕颊邞?yīng)在24h內(nèi)開始口服受體阻滯劑（I類）；vSTEMI發(fā)生24h內(nèi)有早期禁忌癥的應(yīng)再評(píng)價(jià)是否可用于二級(jí)預(yù)防（I類）；v中至重度心衰應(yīng)使用作為二級(jí)預(yù)防，并逐漸加量（I類）受體阻滯

15、劑解讀v受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效，在無禁忌癥的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用；v目前指南認(rèn)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者給予200mg/d口服是安全的，建議開始給予美托洛爾時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，從50mg/d開始，每6h評(píng)估加量，逐漸增量；v指南強(qiáng)調(diào)受體阻滯劑對(duì)極高危（包括射血分?jǐn)?shù)低、心力衰竭、休克恢復(fù)期）患者二級(jí)預(yù)防的重要性，心肌梗死急性期病情一旦穩(wěn)定，即應(yīng)開始應(yīng)用受體阻滯劑，并逐漸加量，堅(jiān)持長(zhǎng)期口服（I類推薦）；ACEIvACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈

16、性心衰的發(fā)生率和病死率；v目前幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究已確定AMI早起使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大；v目前推薦AMI患者在癥狀發(fā)生36h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI即可獲益，前壁AMI、心功能差的患者益處大，對(duì)于DM患者益處更顯著；v在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用；v劑量和時(shí)限視患者情況而定，一般來說從低劑量逐漸加量；同時(shí)檢測(cè)腎功能、血壓；48h的晚期干預(yù)也能使患者獲得較大益處；v禁忌癥：1）AMI急性期SBP90mmHg；2）出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（Cr265umol/l）；3）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；4）ACE

17、I過敏者；5）妊娠、哺乳期婦女等；CCBvCCB在AMI治療中不作一線用藥；v無論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波AMI、是否合用受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，對(duì)部分患者甚至有害，因此，在AMI常規(guī)治療中CCB視為不宜使用的藥物；地爾硫卓和維拉帕米v地爾硫卓 對(duì)于無左心衰的非Q波AMI，服用地爾硫卓可降低再梗死率，有一定益處。AMI并發(fā)快室率AF，且無嚴(yán)重左心衰者可用靜脈地爾硫卓（10mg iv，隨后維持），時(shí)間不宜超過48h；應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)心率、血壓等，如心率55bpm，應(yīng)考慮減量或停藥；AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對(duì)受體阻滯劑禁忌的患者使用可獲益；對(duì)AMI合并左心

18、功能不全、AVB、嚴(yán)重竇緩、低血壓者，該藥為禁忌；v維拉帕米 在降低AMI病死率方面無益處，但對(duì)于不適合使用受體阻滯劑者，若左室功能尚好，無左心室證據(jù)，在AMI數(shù)天后開始服用次要，可降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率；禁忌癥同地爾硫卓；鎂劑vAMI患者中是否使用鎂劑是一個(gè)懸而未決的問題；v目前不主張常規(guī)使用鎂劑；v在某些情況下補(bǔ)鎂可能有效，有低鉀低鎂者或出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速者；并發(fā)癥處理vSTEMI由于心肌大面積壞死或伴有不同程度缺血，可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：急性左心衰、肺水腫、低血容量性低血壓、心源性休克、心律失常、機(jī)械并發(fā)癥（包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心臟游離壁破裂）急性左心衰治療措施v吸氧v嗎啡v呋塞米vNTGv多巴胺（DP）v多巴酚（Dob）vACEIv機(jī)械通氣等低血容量性低血壓處理措施v補(bǔ)液v輸血v對(duì)癥處理v升壓藥v下壁合并右室心肌梗死者常合并低血壓，若積極擴(kuò)容1-2L仍無改善，應(yīng)用多巴酚丁胺治療；心源性休克處理措施v治療原則：升壓增加組織灌注；v多巴酚丁胺和多巴胺等抗休克藥物需較大劑量時(shí)應(yīng)考慮主動(dòng)脈氣囊反博（IABP）；v在臨床對(duì)于此類患者應(yīng)考慮盡快開通梗死相關(guān)血管（PCI或/和CABG，PCI不成功者