類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕科 左曉霞左曉霞 概述概述l一種病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥一種病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。l特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。 l主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸軟骨、骨質(zhì)受累時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失。形及功能喪失。概述概述l發(fā)病高峰：發(fā)病高峰：35-6035-60歲歲 l男女發(fā)病率之比男女發(fā)病

2、率之比 1:3 1:3 病因病因l遺傳因素：遺傳因素：HLA-DRHLA-DRl感染因素感染因素l內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素l其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。神刺激等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)l關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)l晨僵晨僵l持續(xù)持續(xù)1小時(shí)的晨僵有診斷意義小時(shí)的晨僵有診斷意義l持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān)持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān)l被視為活動(dòng)性指標(biāo)之一被視為活動(dòng)性指標(biāo)之一關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)l疼痛與腫脹疼痛與腫脹l關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形l骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松Symmetrical synovitis: Wrist,

3、MCP, PIP, Knee, Ankle早期早期RA改變改變梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形不斷進(jìn)展加重不斷進(jìn)展加重Bakers cyst腘窩囊腫腘窩囊腫距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)l類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)l20203030l關(guān)節(jié)隆突、受壓部位關(guān)節(jié)隆突、受壓部位l提示疾病活動(dòng)提示疾病活動(dòng)l類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎l中小動(dòng)脈受累多見中小動(dòng)脈受累多見l血管外膜病變?yōu)橹餮芡饽げ∽優(yōu)橹黝愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)

4、節(jié) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)l心包炎心包炎l心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變l結(jié)節(jié)樣改變結(jié)節(jié)樣改變l胸膜炎胸膜炎l胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)l血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)l貧血貧血lFeltyFelty綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少l腎臟腎臟l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)l淋巴結(jié)病淋巴結(jié)病l高黏綜合征表現(xiàn)高黏綜合征表現(xiàn)l眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血常規(guī)血常規(guī)l貧血貧血l血小板增高（活動(dòng)

5、期）血小板增高（活動(dòng)期）l血沉血沉lC C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白自身抗體自身抗體l類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF）lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。lRARA患者約患者約70708080出現(xiàn)出現(xiàn)RFRF陽(yáng)性。陽(yáng)性。l高滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重的高滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。l注意注意：類風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在類風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLESLE、PSSPSS、亞急性細(xì)菌性、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。自身抗體自

6、身抗體l抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCPCCP）l抗核周因子抗體抗核周因子抗體l抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體l抗聚角蛋白微絲蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線檢查線檢查l對(duì)本病的診斷及病程分期有重要意義對(duì)本病的診斷及病程分期有重要意義l期：在手、腕或足早期可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，期：在手、腕或足早期可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松l期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄l期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變lIVIV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直。期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)

7、節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直。其他影像學(xué)檢查其他影像學(xué)檢查lCTCT、磁共振（、磁共振（MRIMRI）檢查：一般不常規(guī)選用，）檢查：一般不常規(guī)選用，但對(duì)關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選但對(duì)關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用用CTCT檢查。檢查。lCTCT和和MRIMRI在顯示在顯示RARA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通均高于普通X X線片，且線片，且MRIMRI還可顯示還可顯示CTCT和普通和普通X X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變?；ぱ赘淖?。 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)1晨僵晨僵2關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎（ 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）

8、3手關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清血清RF陽(yáng)性陽(yáng)性7影像學(xué)改變影像學(xué)改變Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年年ACR關(guān)于關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗或抗CCP均陰性均陰性0 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或

9、抗或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 50歲 受累關(guān)節(jié) 20個(gè) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕 關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)） 骨浸蝕早 高滴度RF1/128評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo)評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo)評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo)評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo) 全身癥狀 ESR，CRP 正規(guī)治療5年，療效差 早期用激素，癥狀改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽(yáng)性而RF（-） 丙種球蛋白24%RARA緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解標(biāo)準(zhǔn)l晨僵時(shí)間低于晨僵時(shí)間低于15分鐘；分鐘；l無(wú)疲勞感；無(wú)疲勞感；l無(wú)關(guān)節(jié)痛；無(wú)關(guān)節(jié)痛；l活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)

10、壓痛；活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛；l無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；l血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于男性小于20mm/h符合五條以上并至少連續(xù)符合五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解個(gè)月者考慮為臨床緩解 治療治療l一般治療一般治療 l休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉。休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉。l藥物治療藥物治療l非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）l改善病情抗風(fēng)濕藥（改善病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs

11、）l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l植物藥植物藥非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l作用機(jī)理作用機(jī)理:抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達(dá)到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)成減少，從而使炎癥減輕，達(dá)到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。l副作用副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l雙氯芬酸雙氯芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞來(lái)昔布塞來(lái)昔布l注重注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化

12、；的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；l盡可能用最低有效量、短療程；盡可能用最低有效量、短療程；l避免同時(shí)服用兩種或兩種以上避免同時(shí)服用兩種或兩種以上NSAIDs；l腎功能不全者應(yīng)慎用腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；l注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑抑制劑或其他或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；加質(zhì)子泵抑制劑；l老年人可選用半衰期短或較小劑量的老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；l心血管高危人群慎選心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時(shí)可選用對(duì)，必要時(shí)可選用對(duì)

13、乙酰氨基酚或萘普生；乙酰氨基酚或萘普生；非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點(diǎn)。蛋白及類風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點(diǎn)。lRA一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合DMARDs治療。治療。l育齡婦女使用育齡婦女使用DMARDs時(shí)必須采取有效的避孕時(shí)必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕或哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案。措施，計(jì)劃懷孕或哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案。改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶l來(lái)氟米特來(lái)氟米特l羥氯喹羥氯喹l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l環(huán)孢素環(huán)孢素Al青霉胺青霉胺l反應(yīng)停反應(yīng)

14、停改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥l甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）l每周每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周周后起效，療程至少半年，后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及作用快，療效及耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。l副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。停藥后多能恢復(fù)。改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥l柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）l每日每日2g，分兩次服用，從小劑量開始。，分兩次服用，從小劑量開始。l磺胺過(guò)敏者禁

15、用?；前愤^(guò)敏者禁用。l來(lái)氟米特來(lái)氟米特l抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑l20mg，每日，每日1次次改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥l抗瘧藥抗瘧藥l羥氯喹每次羥氯喹每次0.2g，每日，每日2次次l與其它與其它DMARDs合用非常安全，對(duì)輕度、中度或合用非常安全，對(duì)輕度、中度或血清陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效血清陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效l副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過(guò)程中每副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過(guò)程中每3-6個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查。個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查。 改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥l青霉胺青霉胺l起始劑量起始劑量125-250

16、mg/d，無(wú)不良反應(yīng)則每，無(wú)不良反應(yīng)則每2-4周加倍周加倍劑量，每日量達(dá)劑量，每日量達(dá)500-750mg，2-6個(gè)月起效后減量維個(gè)月起效后減量維持持l不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細(xì)胞及血小板減少等。蛋白尿，白細(xì)胞及血小板減少等。 生物制劑和免疫性治療生物制劑和免疫性治療l生物制劑生物制劑lTNF-拮抗劑、拮抗劑、IL-1拮抗劑、拮抗劑、IL-6拮抗劑拮抗劑 CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原細(xì)胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等）抗體等l抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切l(wèi)感染，

17、昂貴感染，昂貴生物制劑和免疫性治療生物制劑和免疫性治療l免疫性治療免疫性治療l口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素l血漿置換、免疫吸附血漿置換、免疫吸附l自體干細(xì)胞自體干細(xì)胞/同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植lT細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重的患者、及進(jìn)展迅速的多關(guān)適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重的患者、及進(jìn)展迅速的多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）。節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）。l口服強(qiáng)的松每日量口服強(qiáng)的松每日量30-40mg，癥狀控制后遞減，以，癥狀控制后遞減，以每天每天10mg維持，以后逐漸停用。維持，以后逐漸停用。l對(duì)于滑膜炎癥狀嚴(yán)

18、重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)對(duì)于滑膜炎癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。l注意補(bǔ)充鈣劑和維生素注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。以防止骨質(zhì)疏松。植物藥制劑植物藥制劑l雷公藤雷公藤l3060mg/d，分，分3次飯后服次飯后服l不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。l青藤堿青藤堿 l60mg，每日，每日2次。次。l不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。l白芍總苷白芍總苷l(shuí)600mg/次

19、，每日次，每日23次次l毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。外科治療外科治療l滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù) l人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié) l關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)l 不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎l 病例分享病例分享病例一病例一患者，女，患者，女，75歲歲因雙膝關(guān)節(jié)疼痛因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院月入院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 自訴自訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來(lái)和下樓時(shí)明顯，于我院門診就診，行相下蹲后起來(lái)和下樓時(shí)明顯，

20、于我院門診就診，行相關(guān)檢查，雙膝關(guān)檢查，雙膝X線提示線提示“雙膝關(guān)節(jié)退行性變雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診斷，診斷為為“骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改善。甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改善。病例一病例一現(xiàn)病史現(xiàn)病史 2011年年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月關(guān)節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提示月板部分切除，病理切片提示“慢性化膿性滑膜慢性化膿性滑膜炎炎”。 2012年年1月初出現(xiàn)雙手第月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指

21、間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時(shí)。小時(shí)。起病以來(lái)偶有午后手心發(fā)熱，無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗，起病以來(lái)偶有午后手心發(fā)熱，無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗，無(wú)皮疹、雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，無(wú)皮疹、雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重?zé)o減輕。體重?zé)o減輕。病例一病例一既往史：有既往史：有“2型糖尿病型糖尿病”10余年，口服格列齊余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每天四次血糖監(jiān)測(cè)。天四次血糖監(jiān)測(cè)。病例一病例一 體格檢查：慢性病容體格檢查：慢性病容 ， 雙手雙手PIP 3-4 S

22、（+）T（+），）， 右腕關(guān)節(jié)右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+），）， 左腕關(guān)節(jié)左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+），）， 雙手握力下降，雙手握力下降， 左膝關(guān)節(jié)左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，），彎曲受限， 雙下肢輕度凹陷性水腫。雙下肢輕度凹陷性水腫。 病例一病例一入院擬診診斷入院擬診診斷1.骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3.2型糖尿病型糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l血常規(guī)：血常規(guī)： 三系正常三系正常l尿常規(guī)：尿比重尿常規(guī)：尿比重 1.010；l肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2 g/L l血糖：血糖：6.82mmol/L l狼瘡全套：抗核抗體狼瘡全套：抗核

23、抗體 1：160（核仁（核仁+著絲點(diǎn)型）著絲點(diǎn)型） l抗抗CCP抗體：抗體：86.31Ru/ml lRF ：26.4IU/ml（正常）；（正常）；lCRP : 正常正常l血沉：血沉：50mm/h；l大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l胸片：雙肺紋理清晰，未見異常密度影；左室胸片：雙肺紋理清晰，未見異常密度影；左室稍大，主動(dòng)脈壁鈣化；稍大，主動(dòng)脈壁鈣化；l心電圖：心電圖：ptf V1負(fù)值增大；負(fù)值增大；l雙膝雙膝X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變；線：雙膝關(guān)節(jié)退行性

24、變；l雙手雙手X線：未見明顯異常；線：未見明顯異常； 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 問(wèn)問(wèn) 題題 老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，是否需考慮是否需考慮 “類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的診斷？的診斷？1987年年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵晨僵1小時(shí)，持續(xù)至少小時(shí)，持續(xù)至少6周周2.多關(guān)節(jié)炎，多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中至少個(gè)區(qū)域中至少3個(gè)區(qū)域的關(guān)個(gè)區(qū)域的關(guān) 節(jié)受累，持續(xù)至少節(jié)受累，持續(xù)至少6周周3.

25、手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周周4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周周5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性類風(fēng)濕因子陽(yáng)性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 七項(xiàng)中符合四項(xiàng)七項(xiàng)中符合四項(xiàng)可診斷可診斷RA RA 根據(jù)根據(jù)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項(xiàng)年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項(xiàng)基本，但其類風(fēng)濕因子陰性，雙手基本，但其類風(fēng)濕因子陰性，雙手X線無(wú)異常，線無(wú)異常，是否支持是否支持“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷？診斷？ 問(wèn)問(wèn) 題題200

26、92009年年RARA新的診斷標(biāo)準(zhǔn)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗或抗CCP均陰性均陰性0 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 總評(píng)分總評(píng)分6分及以上分

27、及以上可診斷可診斷RA分析分析l受累關(guān)節(jié)數(shù)為受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個(gè)，個(gè)，3分分l抗抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分分l病程大于病程大于6周，周，1分分l血沉升高，血沉升高，1分分l積分大于積分大于6分，診斷分，診斷“RA”成立。成立。l根據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診斷根據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診斷“RA”成立成立 。lRA關(guān)節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)。關(guān)節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)。lRF并不是診斷并不是診斷RA必需的。必需的。l按類風(fēng)濕治療兩個(gè)月，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，炎性按類風(fēng)濕治療兩個(gè)月，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，炎性指標(biāo)降至正常指標(biāo)降至正常分析分析l李某，男，李某，男，26歲，糕點(diǎn)師，雙手腕關(guān)節(jié)腫兩年余歲，糕點(diǎn)師，雙手腕關(guān)節(jié)腫兩年余l(xiāng)兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)明顯受兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)明顯受限，某醫(yī)院骨科診斷為腕管綜合征，行手術(shù)治療，限，某醫(yī)院骨科診斷為腕管綜合征，行手術(shù)治療，癥狀稍緩解。兩月后又出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)腫痛和功能障癥狀稍緩解。兩月后又出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)腫痛和功能障礙，再次在原醫(yī)院做腕管松解術(shù)，半年后雙手腕關(guān)礙，再次在原醫(yī)院做腕管松解術(shù)，半年后雙手腕關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限來(lái)就診。節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限來(lái)就診。病例二病例二l體格檢查：一般