全血細(xì)胞減少病例分享

1、關(guān)于全血細(xì)胞減少病例分享現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共39頁【病史病史】1、患者王某，女，24歲，工人，2012-12-16入院2、主訴：心慌兩周，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)一天3、2012年12月初出現(xiàn)心慌，無明顯頭暈、乏力，休息時無緩解，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)，無齦血及鼻衄，無便血及血尿，無醬油色尿，在外院查血常規(guī)示三系異常。4、血常規(guī)：WBC：1.1109/L，Hb：62.0g/L，Plt：8.0109/L，提示全血細(xì)胞減少?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共39頁【個人史個人史】1、患者近二月月經(jīng)規(guī)律，但量較多。2、患者2012年參加工作接觸有機(jī)化學(xué)物質(zhì)，有“苯”等接觸

2、史。既往體健，否認(rèn)血吸蟲病、病毒性肝炎等病史?！炯韧芳韧贰楷F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共39頁【體格檢查體格檢查】T：36.0，Bp：120/70 mmHg，神志清，精神可，全身皮膚無黃疸，雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，貧血貌，口唇不紺，牙齦無出血，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。無胸骨壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無明顯的壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，雙下肢無浮腫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共39頁引起全血細(xì)胞減少的原因是什么？引起全血細(xì)胞減少的原因是什么？1、再生障礙性貧血（AA）？2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PN

3、H）？3、骨髓增生異常綜合征（MDS）？4、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少？5、低增生性急性白血??？6、惡性組織細(xì)胞??？7、脾功能亢進(jìn)？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共39頁【分析分析】風(fēng)濕免疫檢查陰性排除膠原性疾病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共39頁【分析分析】無血紅蛋白尿、無黃疸、無肝脾腫大排除溶血性貧血、PNH現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共39頁【分析分析】患者無血吸蟲病、病毒性肝炎病史，無脾腫大，無腹水，上腹部B超正常排除脾功能亢進(jìn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共39頁【分析分析】骨髓未見病態(tài)造血，無原始細(xì)胞增多，無異常組織細(xì)胞排除MDS、低增生性白血病、惡性組織細(xì)胞病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共39頁骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：

4、有核細(xì)胞增生重度減低重度減低活檢骨髓組織活檢骨髓組織（脂肪組織填充（脂肪組織填充）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共39頁鑒別診斷鑒別診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共39頁自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括：Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少特點(diǎn)：1、前者外周成熟血細(xì)胞的自身抗體，后者骨髓未成熟血細(xì)胞的自身抗體2、骨髓中易見到“紅系造血島”3、Th1/Th2減少（Th2細(xì)胞比例增加），CD5+B細(xì)胞比例增加，血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球療效較好?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共39頁診斷：診斷：再生障礙性貧血（AA）重型再生障礙性貧血I型（SAA-I） 1、發(fā)病急，病程短 2、血象：中性粒細(xì)胞 0

5、.4 （0.5 109/L）； 血小板 8.0 （20 109/L） 3、骨髓：骨髓增生重度減低?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共39頁【治療治療】第一階段第一階段：三系極低下，予G-CSF、益比奧、巨和粒促造血，成分輸血支持，同時入層流床預(yù)防感染。第二階段第二階段： 2012-12-20 予口服 環(huán)孢菌素（ CsA ）100mg q8h 抑制異常免疫。效果不明顯，因CsA起效慢，通常2-4月開始起效。第三階段第三階段：2013-01-12 加用國產(chǎn)豬ATG（抗胸腺細(xì)胞球蛋白）250mg*5支/d*5天，同時聯(lián)合CsA 治療，后監(jiān)測CsA濃度，調(diào)整為125mg bid。ATG+CsA治療后，效果滿意。

6、治療后，效果滿意?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共39頁【效果對比效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共39頁【效果對比效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共39頁【效果對比效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2

7、013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共39頁檢查項目檢查項目2012-12-162013-10-29骨髓涂片SAASAA基本治愈AA免疫分型CD4+ / CD8+ 25.7% / 20.6%37.7% / 29.2%造血干細(xì)胞自身抗體干系CD34+ / IgG+ 8.9%8.0%粒系 CD15+ / IgG+ 2.9%0.8%紅系 GPA+ / IgG+ 60.5%8.5%活檢增生低下骨髓象增生低下骨髓象染色體正常正?！拘Ч麑Ρ刃Ч麑Ρ取楷F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共39頁ATG + CsA 治療方案治療方案：是目前國內(nèi)及國外的一線治療方案，經(jīng)臨床證實，

8、治療效果滿意?！拘Ч偨Y(jié)效果總結(jié)】 該患者經(jīng)ATG+CsA治療后，效果顯著，至目前為止，患者三系水平均穩(wěn)定在理想水平。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共39頁由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭衰竭癥。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)1、骨髓造血功能低下2、全血細(xì)胞減少3、貧血、出血、感染綜合征特點(diǎn)：免疫抑制劑有效免疫抑制劑有效現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共39頁骨髓造血功能衰竭綜合征骨髓造血功能衰竭綜合征種子：干細(xì)胞種子：干細(xì)胞蟲子：蟲子： 免免 疫疫土壤：微環(huán)境土壤：微環(huán)境造血功能衰竭造血功能衰竭全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少貧血感染出血貧血感染出血化學(xué)、物理、生物因素化學(xué)、物理、生物因素傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一

9、頁，共39頁最新觀念最新觀念A(yù)A是一種自身免疫性疾?。?T細(xì)胞功能亢進(jìn)）攻擊攻擊攻擊攻擊細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性T細(xì)胞細(xì)胞造血造血干細(xì)胞干細(xì)胞AA導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共39頁1、貧血：多呈進(jìn)行性加重，乏力、頭暈及心悸等。2、感染：呼吸道感染多見，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。3、出血：出血部位廣泛，除皮膚、黏膜外，還常有深部臟器出血。重型再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血（SAA）特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重非重型再生障礙性貧血（非重型再生障礙性貧血（NSAA） 特點(diǎn)：起病及進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共39頁1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 1% ，淋巴細(xì)胞比例增高

10、2、一般無肝脾大3、骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（正常25%）， 造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件者做骨髓活檢可見造血組織均勻減少）4、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病（如PNH、MDS、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共39頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共39頁1、PNH2、MDS3、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 包括Evans綜合癥和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少4、低增生性白血病5、惡性組織細(xì)胞病6、脾功能亢進(jìn)與其它類型全血細(xì)胞減少的疾病鑒別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共39頁一、支持治療一、支持治療1、保護(hù)措施、保護(hù)

11、措施 預(yù)防感染、預(yù)防出血等2、對癥治療、對癥治療（1）糾正貧血（2）控制出血（3）控制感染（4）保護(hù)肝臟現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共39頁免疫功效IST療效指標(biāo)殘留造血功能造血衰竭因素 通過殺傷/殺滅，抑制T細(xì)胞功能，解除造血負(fù)調(diào)控因子對造血細(xì)胞的抑制和（或）破壞，并促進(jìn)殘留造血功能而恢復(fù)造血。二、針對發(fā)病機(jī)制的治療二、針對發(fā)病機(jī)制的治療（一）、免疫抑制治療（一）、免疫抑制治療（IST）：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共39頁強(qiáng)化免疫抑制治療（強(qiáng)化免疫抑制治療（ ATG+CsA方案方案）1、ATG清除大量細(xì)胞毒性T細(xì)胞2、口服CsA，長期維持，緩慢減量適用于AA，特別是SAA，已成為一線方案。ATG+

12、CsA方案方案指征：1、年齡40歲 2、年齡40歲，但無HLA相合同胞供者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共39頁1、抗淋巴、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG） 主要用于SAA。法國產(chǎn)馬 ATG 10-15mg / kg / d，連用5天，法國產(chǎn)兔 ATG 3-5mg / kg / d，連用5天，國產(chǎn)豬 ATG 2030mg / kg / d ,連用5天?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共39頁 用前予藥敏試驗，若陰性則可投入使用，同時與糖皮質(zhì)激素預(yù)防血清病反應(yīng)。使用時注意：使用時注意： 用藥1周左右可出現(xiàn)血清病反應(yīng)（發(fā)熱、充血/出血或混合性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛等），可調(diào)激素量。ATG：2

13、月以后才起效?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共39頁2、環(huán)孢素（、環(huán)孢素（CsA） 適用于全部再障。3-5 mg / kg / d。注意個體化，監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量和療程機(jī)制：抑制Th1及Th2亞群，阻斷T抑制細(xì)胞的激活。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共39頁CsA不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：1、齒齦增生（常見）2、肝內(nèi)淤膽、肝功能損害3、腎功能損害4、間質(zhì)性腎炎5、消化道反應(yīng)6、色素沉著7、肌肉震顫8、頭痛9、高血壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共39頁CsA治療持續(xù)多久？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共39頁一般免疫功能重建需要12月，CsA治療至少一年以上。為保穩(wěn)定療效為保穩(wěn)定療效：ATG+CsA足量（150-250ng/uL）使用12月后，逐漸減量，每月5-10%。減停藥物標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)減停藥物標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)：最主要是評價造血功能、免疫指標(biāo)、臟器功能等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共39頁（二）促造血治療（二）促造血治療 1、雄激素：適用于全部再障，如安雄。2、造血生長因子：適用于全部再障，尤其SAA一般在免疫抑制劑治療SAA后使用。如 G-CSF、 EPO。