狂犬病流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、狂犬病流行病學(xué)個案調(diào)查表國標碼口口病例編碼口口1. 一般情況1.1 姓名 1.2 性別 （1）男 （2）女1.3 年齡（歲）口1.4 家長姓名 1.5 職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）小學(xué)生（4）中學(xué)生 （5）大學(xué)生（6）農(nóng)民 （7）工人（8）干部（9）教師（10）家務(wù)或待業(yè)（11）飼養(yǎng)員或屠宰工（12）其他（13）不詳口1.6 文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)（7）不詳1.7 住址 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會）2. 感染途徑2.1 肇事動物種類（1）狗（2）貓（3）鼠（4）其他（5）不詳2.2 戶主姓名 2.3 肇事動物免疫（1）否（2）有月日

2、（3）不詳2.4 肇事動物傷人（1）主動襲擊（2）被騷擾后傷人 （3）同時咬傷多人2.5肇事動物傷人后 （1）如常，未作處理（2）被拴、尚在（3）打死（4） 失蹤（5）病死 （6）出賣 （7）出賣時間 （8）不詳 2.6其他途徑（1）宰殺、飼養(yǎng)時被感染（2）其他 3. 傷處理情況3.1受傷時間年月日時3.2傷情況（1）上下肢、軀干淺表咬傷，出血省，或僅有明顯牙痕（2）上下肢、軀干中度咬傷，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛門）被動物污染，（3）頭頸面、手指咬傷（不論輕重），四肢、軀干大面積深度或多處中度咬傷3.3傷處理情況3.31傷是否處理(1)無(2)自行處理（3）醫(yī)生處理3.32傷處理時間年月一

3、_日_時3.33清洗 （1）無（2）清水（3）鹽水（4）肥皂水 （5）碘酒(6)新潔爾滅 其它3.34消毒 （1）無(2)酒精 （3）碘酒（4）酒精+碘酒（5）其他3.35清創(chuàng)（1）無(2)有3.36傷感染(1)無(2)有(2)（1）無（2）有既往史 年曾經(jīng)被狗（貓、舔傷舔肛（4）經(jīng)常宰殺人用狂犬病疫苗接種（1）無人用狂犬病疫苗接種時間及針次 第一針年月日 第二針年月日 第三針年月日 第四針年月日 第五針年月日3.37 傷縫合3.4(3)3.53.6鼠或（5）（2）_ ） 吃狗肉 有(1)咬傷舔傷口3.613.623.633.643.65日 第二次年月日 4.發(fā)病、診斷情況4.14.24.34

4、.44.54.64.73.7抗體檢測情況第一次年月發(fā)病時間年月日 就診時間年月日 確診時間年月日報告時間年月日診斷治療單位 報告單位 主要癥狀與體征（只要有一項即填結(jié)果結(jié)果4.71起病(1)急(2)緩4.72傷周圍腫癢麻痛(1)有(2)無4.73頭痛(1)有(2)無4.74怕水、怕風(fēng)、怕光、怕聲(1)有(2)無4.75興奮、狂躁、痙攣(1)有(2)無4.76麻痹(1)有(2)無有”最高體溫 其他X109/ L分類4.824.821腦脊液外觀4.8224.8234.824壓力 細胞數(shù) 分類mmHgX 106/ L4.825糖mmol/ L4.826氯化物mmol/ L4.827蛋白質(zhì)_L / L4.83血清狂犬病抗體4.84狂犬病病毒分離4.774.784.8實驗室檢查4.81血常規(guī) 白細胞計數(shù)4.85包涵體4.9確診依